Le gouvernement a l’intention d’imposer une franchise de 10 euros annuels sur divers actes médicaux. Son objectif est de “responsabiliser les patients” et surtout de chercher à combler les déficits croissants de l’assurance-maladie en limitant un peu les dépenses. Responsabiliser les patients a une signification claire : spontanément, ceux-ci consomment trop de soins médicaux, à mauvais escient, parce que ceux-ci sont remboursés. Le lecteur attentif aura reconnu là une perspective économique; c’est l’occasion de préciser ou se situe l’analyse économique en matière de dépenses de santé.
Brad de Long avait établi une excellente typologie de l’analyse économique de la santé, dans le cadre américain (voir sur cette question ce post et celui-ci). Sur la question de la santé, les économistes se regroupent en deux grandes tribus selon le problème considéré comme fondamental : la sélection adverse, ou l’aléa moral.
Pour les économistes de la tribu de la sélection adverse, le problème de la santé est le suivant : les gens ne sont pas égaux devant les risques de maladie. Le marché de la santé fonctionne mal à cause de ce problème. Dans cette perspective, il y a des gens en bonne santé, qui n’auront pas besoin de consommer beaucoup de soins, et des gens en mauvaise santé, qui consomment beaucoup. Considérons une compagnies d’assurances qui constate qu’elle n’est pas rentable parce que ses dépenses sont supérieures aux primes d’assurance qu’elle collecte. Si elle augmente ses tarifs (ou diminue ses prestations) ses “bons clients” – ceux qui savent qu’ils courent peu de risques pour leur santé – vont soit renoncer à s’assurer, soit passer à la concurrence qui sera ravie de voir arriver ce genre de clients rentables. Par contre, les mauvais clients, qui courent des risques et le savent, vont rester : ils ne peuvent pas se permettre de rester sans assurance, et de toute façon, la concurrence leur fera passer un examen médical et ne voudra pas d’eux. Donc si la compagnie augmente ses tarifs, sa rentabilité va baisser, puisqu’elle va conserver de “mauvais risques” et voir les “bons risques” partir.
Quel est le moyen de s’en sortir pour les compagnies d’assurance? S’arranger pour éviter d’assurer des gens à risque. Plutôt que d’augmenter leurs tarifs, les compagnies d’assurances vont se livrer à divers tests leur permettant d’éviter d’avoir à rembourser les soins des gens à risque, soit en ne les assurant pas, soit en trouvant diverses astuces légales pour limiter leurs remboursements de soins. L’objectif est de faire en sorte que d’autres paient pour les malades, pas elles. Il en résulte une situation paradoxale dans laquelle les soins de santé dans un premier temps ne sont remboursés que pour les gens bien portant, alors que les gens malades voient leurs soins non remboursés; l’aboutissement logique de ce système est d’ailleurs la disparition pure et simple de l’assurance-santé. Pour éviter cela, les économistes de la tribu “sélection adverse” ont une solution : l’assurance-santé nationale obligatoire. Certes, elle génère des coûts administratifs comme n’importe quelle bureaucratie en monopole : mais ces coûts sont largement compensés par la disparition des coûts de marketing, et les coûts supportés par les compagnies d’assurance privées pour sélectionner les bons et les mauvais risques.
La seconde tribu d’économistes est celle de l’aléa moral. Pour eux, le problème vient avant tout des patients et des médecins. Les patients, lorsque leurs soins de santé sont remboursés, ont tendance à multiplier les visites inutiles chez le médecin et à demander des soins dont ils n’ont pas besoin; les médecins, de leur côté, multiplient les examens et traitements inutiles, parce que cela les enrichit et que le patient, qui ne paie pas, est ravi de pouvoir bénéficier de tant d’égards. La raison? Les patients ne subissent pas suffisamment de conséquences lorsqu’ils consomment des ressources médicales; les médecins ne subissent pas de pénalités quand ils administrent à un patient des examens ou des traitements inutiles. De la même façon qu’un marchand de vêtements dont la collection de l’année ne s’est pas bien vendue sera ravi de subir un incendie dans son entrepôt, conduisant son assureur à se substituer à ses clients. En matière médicale, cela vient de la conjonction de deux éléments : premièrement, le remboursement des soins par les assurances-santé; deuxièmement, l’irrationalité des individus, qui ont tendance à vouloir payer très cher – trop cher – pour passer d’un risque de un sur un million à zéro risque.
Pour les tenants de l’aléa moral, la solution au problème est la multiplication d’incitations conduisant médecins et patients à limiter leur consommation à ce qui est strictement nécessaire. Il faut laisser l’assurance santé segmenter les individus selon leurs comportements, afin qu’elles fassent payer plus cher ceux qui coûtent plus du fait de leur mode de vie (les gens qui fument, qui boivent trop, qui mangent trop, qui ne font pas assez d’exercice physique). Les remboursements doivent faire l’objet de franchises élevées pour que les gens ressentent les dépenses qu’ils imposent au système de santé. Les paiements aux médecins sont forfaitaires et prédéfinis pour que ceux-ci ne soient pas tentés de multiplier les examens médicaux. Certes, cela peut amplifier une éventuelle sélection adverse : mais ceci est largement compensé par le fait que la dépense de santé est enfin optimisée, et n’est entreprise que quand elle est nécessaire. A la limite, la disparition des systèmes d’assurance santé n’est pas un mal : les gens qui ne sont pas assurés consomment des soins, après tout, mais ne le font qu’à bon escient. Après tout, l’essentiel des biens et services sont achetés par les individus dans cette logique : imaginerait-on créer un “prosticare” pour fournir aux salariés des services sexuels remboursés?
On comprendra intuitivement qu’aléa moral et sélection adverse sont deux idées qui comportent une part de vérité. Sauf que le choix entre les deux est très important. Si l’idée d’aléa moral est la bonne, la prescription de ses tenants sera efficace. Mais si les tenants de la sélection adverse ont raison, alors la prescription de l’aléa moral est une catastrophe, parce qu’elle ne fera qu’amplifier encore le problème, en rendant la vie impossible et la mort douloureuse pour les gens qui n’ont pas la chance de naître en bonne santé. Les prescriptions des tenants de la sélection adverse sont exactement opposées à celles de l’aléa moral : pour eux, il faut fournir un système d’assurance-santé universel, et limiter les incitations et contraintes qui feraient réemerger le problème : si on impose des limites aux paiements aux médecins, ceux-ci vont chercher à ne soigner que les clients à faible risque. Les franchises ne seront payées que par ceux qui de toute façon auraient eu besoin de se soigner, sans effet incitatif. S’ils ont raison, un tel système de paiement inconditionnel sera efficace, parce que les gains pour les gens mieux soignés seront considérables et compenseront les coûts administratifs du système. S’ils ont tort, et que c’est l’aléa moral qui est juste, leur proposition est une catastrophe : les remboursements illimités conduisent à une surconsommation effrenée, qui ne peut être limitée que par les contraintes budgétaires publiques, donc par un rationnement des soins imposés à tout le monde de façon indifférenciée. Dans cette perspective, tout le monde paie cher, mais ceux qui en ont vraiment besoin ne sont pas mieux soignés.
Alors, qui a raison? Il est difficile de le savoir, parce que les arguments des deux côtés sont solides. Certains s’imaginent qu’il est possible de concilier les deux approches. Premièrement, mettre en place un système d’assurance-santé généralisé pour résoudre définitivement la question de la sélection adverse, pour que tout le monde puisse être soigné, surtout les malades; Ensuite, à l’intérieur du système, on introduit des incitations et des contraintes visant à limiter les problèmes d’aléa moral. L’idée d’imposer une franchise sur les soins relève de cette idée : on maintient un système universel, mais on y introduit une incitation pour limiter la surconsommation et responsabiliser les patients – selon les propres termes de la ministre. On notera que cette idée de responsabilisation relève nettement de la perspective de l’aléa moral : spontanément, parce qu’ils ne paient pas, les gens consomment trop de soins.
Est-ce vrai? Pour les critiques de l’idée d’aléa moral, les gens ne vont pas se faire soigner par plaisir, mais parce qu’ils en ont vraiment besoin. Imposer une franchise, dans cette perspective, c’est imposer une contrainte qui va peser de façon disproportionnée sur les bas revenus – ce qui explique les réticences d’un Martin Hirsch face à cette idée. Il y a quelque chose d’irritant dans cette considération, consistant à invoquer les plus pauvres, qui ressemble à la critique des taxes sur le carbone au prétexte qu’elles toucheraient “massivement les plus pauvres”. La pollution des pauvres n’est pas moins nocive que celle des autres, et la surconsommation médicale des pauvres n’est pas moins un problème que celle du reste de la population. Si c’est un problème que les pauvres soient pauvres, qu’on leur verse des revenus complémentaires; ce n’est pas en leur permettant de faire les erreurs que l’on fait payer aux autres qu’on arrangera leur situation, au contraire.
Il y a en fait une raison plus convaincante d’être circonspect vis à vis du principe de la franchise médicale. Les dépenses de santé vérifient la loi économique de base : lorsque quelque chose coûte plus cher, cette chose est moins consommée. Imposer aux consommateurs de soin de payer plus cher va, effectivement les conduire à réduire leur consommation. Mais même si l’on considère qu’il y a une bonne et une mauvaise dépense de santé – une dépense utile, et une dépense inutile – absolument rien n’assure que faire payer plus cher va conduire à réduire la mauvaise dépense en préservant la bonne. Ce que l’expérience montre en réalité, comme le rappelait Malcolm Gladwell, c’est que les bonnes et les mauvaises dépenses sont réduites dans les mêmes proportions. Les gens anxieux continueront de se faire poser des pacemakers alors qu’ils n’ont pas de maladie cardiaque; et d’autres renonceront à aller montrer leurs grains de beauté à un dermatologue, quitte à développer un mélanome 10 ans plus tard.
Cette mesure a néanmoins un attrait suprême pour le décideur politique : ses effets positifs – la diminution des dépenses de santé – sont immédiats, et ses effets négatifs – les conséquences de soins qui n’ont pas été faits à temps – sont à long terme. Est-ce vraiment les consommateurs de soins qu’il faut responsabiliser en priorité?
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Vous m’avez coupé le billet sous le pied ! Quelques commentaires depuis mon étape repos :
Le message essentiel des modèles d’antisélection (traduction consacrée de adverse selection) n’est pas l’instauration de mécanismes d’assurance obligatoire. Pour lutter contre l’antisélection (c’est-à-dire éviter l’effondrement du marché par des hausses tarifaires), un moyen en général efficace (au second rang) est de fournir des contrats séparateurs : pleine assurance et forte prime aux mauvais risques, et couverture partielle et faible prime aux bons risques. Cela n’est pas toujours possible, notamment lorsque la proportion de mauvais risques est faible. Intuition : cela ne vaut pas le coup de faire 998 contrats pour des bons risques, et deux contrats pour les mauvais risques (il faut rédiger les contrats, les commercialiser etc). Dans le cas d’un faible nombre de risques aggravés, l’analyse suggère de quitter les mécanismes d’assurance, pour privilégier la solidarité (c’est-à-dire un mécanisme dans lequel la tarification n’est pas fondée sur le risque, mais sur les revenus, comme la Sécurité sociale par exemple). Mais dire que les compagnies en concurrence veulent s’arranger pour éviter les mauvais risques n’est pas exact : tant que le mauvais risque a la possibilité de payer la tarification actuarielle (celle qui correspond à son niveau de risque), il est rentable de proposer des menus de contrats différents pour les assurés, en les invitant à s’autosélectionner comme dans l’assurance automobile : je sais que je suis mauvaise conductrice, donc je choisis l’assurance tous risques (parce que je sais que j’ai une forte probabilité de sinistre et que ma contrainte budgétaire me le permet).
Je vous rejoins cependant lorsque vous écrivez que les mécanismes permettant de lutter contre l’antisélection et l’aléa moral sont antagonistes : pour lutter contre l’antisélection, la compagnie doit offrir une couverture complète (pour que les mauvais risques se révèlent et évitent aux bons risques de payer pour eux) ; pour lutter contre l’aléa moral, la compagnie doit offrir la couverture partielle pour inciter les assurés à l’effort de prévention. Si on considère que les plus risqués a priori sont aussi ceux qui sont moins incités à faire des efforts spontanés de prévention, on voit la contradiction ! Le problème de l’aléa moral est encore plus compliqué en assurance santé, parce qu’il implique la présence d’un tiers (le médecin prescripteur), comme vous le soulignez. La réponse la plus satisfaisante proviendrait de la construction d’un modèle combinant à la fois antisélection et alea moral, permettant de dégager des conclusions non ambiguës en termes de bien-être. Les plus grands s’y sont essayés (Chiappori notamment), mais sans succès car le problème devient très rapidement techniquement insoluble (à ma connaissance, les documents de travail qui ont circulé n’ont pas été publiés faute de résultats suffisamment généraux). Du coup, les études se focalisent sur l’angle empirique, par des méthodes économétriques permettant d’isoler les effets d’antisélection des effets d’alea moral (voir par exemple, http://www.nber.org/papers/w1244... De manière très générale, les études empiriques tendent à confirmer que les assureurs parviennent assez facilement à éliminer l’antisélection par des menus de contrats appropriés, mais que l’aléa moral reste un problème, ce qui tendrait à nuancer votre conclusion. Mais, en la matière, il convient de rester très prudent, car ce domaine d’analyse (l’assurance en information imparfaite, avec possibilité de collusion avec des tiers) est encore dans l’enfance. Je ne vous parle même pas de l’alea moral ex post (c’est-à-dire l’incitation à déclarer son vrai niveau de sinistre ; par exemple en assurance santé, il est connu que le mal au dos est une pathologie difficilement diagnosticable, ce qui peut entraîner des surconsommations d’arrêt maladie)…
Avec ça, est-ce que je gagne le maillot du commentaire le plus long ?
Le maillot est remporté haut la main :-). Merci beaucoup pour ces compléments très utiles. Pour la question du “mauvais risque qui a la possibilité de payer la tarification actuarielle” cela ne vaut que s’il existe une incertitude sur son niveau de risque. Sinon, on est dans le problème de la mise aux enchères du porte-monnaie : si je vous demande de proposer un prix pour le contenu de mon porte-monnaie, la transaction est infaisable.
Bonjour,
La conclusion de votre billet suggère une incitation en faveur des médecins ou je me trompe.
Amitiés
Non. La conclusion de mon billet, c’est que chercher à fournir des incitations risque de ne mener à rien.
Quelques questions qui me viennent à l’esprit. Merci d’avance pour vos réponses !
– En quoi une franchise de 10 € par an et par foyer va-t-elle responsabiliser les patients ? En effet, J’imagine que 99% des foyers dépensent de tout façon plus de 10 € par an de consultation ou de médicaments. Pour ces 99% de foyers, passés les 10 premiers euros dépensés, cette mesure n’est plus incitative du tout (peut-être même au contraire : ca y est, j’ai dépassé 10 €, je peux me lacher !).
– Une mesure vraiment incitative serait-elle d’instaurer des franchises par actes ? Est-il absurde de dépenser 5 ou 10 € pour une visite chez le médecin quand on dépense environ 5 € pour un repas ?
– Cette mesure des franchises par acte correspond-elle à une augmentation du ticket modérateur ? Serait-elle donc déjà en place pour une grande partie des remboursements ??
On peut effectivement s’interroger sur l’ampleur de l’incitation. Mais le problème de fond est le suivant : les incitations ont-elles un intérêt?
Je partage les interrogations d’Henri : 10 € en franchise globale me semble un encouragement bien faible à la modération. Dès lors ce ne sera juste qu’une petite économie de plus – c’est toujours bon à prendre pour les comptes de la sécu mais ça ne me semble pas propre à attendre son objectif de changer les comportements.
Ne demande-t-on pas à l’assurance santé deux choses qui en réalité sont totalement distinctes : assurer et redistribuer?
L’assurance protège contre des risques inconnus ou imprévisibles au moment de la signature du contrat. Il y a certes le cas où l’assuré sait qu’il a un risque, et où il le dissimule, mais les assureurs luttent contre ce type de comportement.
Dans les cas où le risque est connu, au contraire, l’assuré et l’assureur savent à l’avance qu’il va falloir payer une certaine somme (statistiquement). Si l’assuré n’a pas les moyens de payer, on n’est plus dans un problème d’assurance mais de redistribution. Il s’agit alors de voir si une bonne âme peut aider une personne en détresse.
Ne faudrait-il pas opérer une séparation entre ces deux fonctions qui sont actuellement en partie confondues? Cela faciliterait le débat politique en rendant les deux questions indépendantes l’une de l’autre, et éviterait de devoir faire un compromis entre aléa moral et sélection adverse.
Je suis parfaitement d’accord avec le première remarque d’Henri E.
Si le but était réellement de responsabiliser le patient, dans ce cas on aurait dû voir apparaitre un étallonage simple et logique de remboursement.
Concernant un généraliste ou un dentiste, imposer une franchise ne sert qu’à combler le trou de la sécu, car il est très déconseillé de passer une année entière sans consulter les deux. De même je ne connais pas une seule femme qui ne va pas voir son gynéco au moins une fois par an.
Alors pourquoi pas établir un étalonnage progressif par trimestre ? Par exemple une première consultation par trimestre est entièrement remboursée. Une seconde le sera moins un €uro, une troisième le sera moins deux €uros, etc… Ainsi on peut continuer à vivre normalement, mais les quelques hypochondriaques qui visitent leur généraliste tous les deux jours y réfléchiront avant de conclure que, si, une coupure sur le doigt justifie bien une visite chez le médecin, après tout le tétanos, hein, c’est dangereux. Et puis le docteur est si gentil, et je me sens si seul…
Maintenant, concernant les spécialistes qu’il est nécessaire de consulter plusieurs fois par mois en cas de grave problème, ca ne s’appliquerait pas, car sinon la sécurité n’aurait plus rien de sociale. Et dans ce cas là, il y a déjà le coup du parcours coordonné pour éviter aux patients de choisir directement à quel spécialiste il s’adresse, voire auxquels, puisque c’est remboursé.
Bref, je ne suis pas du tout convaincu par cette nouvelle mesure, et je pense au contraire que ca va continuer de creuser le trou de la sécu. Il n’y a rien de pire qu’énerver les gens pour obtenir un effet inverse de celui-ci qu’on attend d’eux. Et les forcer à payer l’unique consultation de l’année qu’il feront risque sans doute, puisque les suivantes seront remboursées, de les inciter à s’en offrir de nombreuses autre, par le biais d’une "vengeance" mesquine, mais néanmoins légitime : ils sont en parfaite santé, et pour vérifier que tout va bien une fois par an ils paieront autant que la folle du dessus qui passe sa vie chez le docteur !
Joli billet Alexandre (même si les données des health economics US ne fournissent pas un miroir adéquat pour juger les systèmes de santé européens).
Ma seule objection va à ta critique "Hirsch se sert des pauvres". Tu forces vraiment le trait ! Je ne crois pas que MH soit en faveur de laisser les pauvres surconsommer des soins, cette critique ne me semble pas fondée. MH se contente de souligner que la mesure frappera plus durement ceux qui souffrent déjà le plus. PY Geoffard a expliqué la même chose en long et en large un peu partout.
Cette mesure va, au mieux, ne produire aucun effet, si l’on estime que les comportements opportunistes du côté de l’offre vont produire un effet proportionnel inverse (incitation à la consultation). Au pire, elle va endommager quelques dimensions essentielles de la lutte contre les maladies chroniques, les préventions primaire et secondaire (prévention et diagnostic précoce).
C’est une critique d’ordre général sur l’argument consistant à s’opposer à une mesure “parce qu’elle pénalise les pauvres”. C’est mélanger deux problèmes différents : la pauvreté et la surconsommation. Le problème de cette critique c’est qu’elle conduit à fabriquer des usines à gaz pour limiter les effets su tel ou tel en fonction de critères arbitraires.
Je suis un grand fan du système Anglais (si si) que j’ai pratiqué assez longtemps et qui me semble répondre aux deux problématiques de la facon la plus rationnelle.
Un premier étage socialisé, payé par l’impôt (proportionnel au salaire mais avec un plafond a mon époque), avec un médecin fonctionnaire chez lequel vous devez vous inscrire et qui administre une liste de patients potentiels gratuitement. Ce systeme couvre tout le spectre des soins de facon tres convenable mais avec un rationnement plus ou moins grand suivant le montant que la collectivité veux consacrer au domaine de la Santé socialisée.
Pour ceux qui veulent sauter les queues éventuelles ou avoir une meilleure hôtellerie il existe un système d’assurance privé qui fournit toutes les fioritures que chacun peut vouloir.
Dans mon expérience le système est largement équivalent au notre et coute beaucoup moins cher; il est moins commercial et fait beaucoup plus de prévention (idem au niveau dentisterie).
Le seul caveat est que si vous etes vieux et pauvres vous risquez de claudiquer jusqu’à votre cercueil parce que vous remplacer la hanche a 80 ans n’a pas un bon rapport qualité/prix. De la même facon l’alcoolo a peu de chance d’obtenir une greffe de foie.
J’ai une question quand même. On parle là de la médecine en termes généraux. Or toutes les médecines ne sont pas identiques. Je m’explique: la franchise ici décrite sous-entend implicitement que la personne qui décide de la consommation de soin est le patient lui-même. Ce patient choisirait de consulter plusieurs fois le même médecin pour se faire confirmer un diagnostic ou obtenir l’ordonnance qu’il souhaite.
Quid des maladies graves? Par (quasi) définition, le patient n’a plus alors le pouvoir effectif de décider de sa consommation de soins: si vous êtes inconscient, on fera l’IRM, que vous le vouliez ou non. Si vous êtes paraplégique, on vous maintiendra en vie que vous le vouliez ou non. Si vous êtes cancéreux, on vous poussera vers la chimio…
(tout ceci avec le but louable de vous guérir bien sûr!)
Or une chimio = 150k€, une radio basique suite à entorse= 150€, une consultation de généraliste pour grippe=15€, une tisane=1,5€
Vous voyez où je veux en venir: quelle est le type de soin qui coûte cher, est-ce que ce n’est pas simplement une conséquence du vieillissement de la population ou, pour les cancers, de l’exposition à des substances chimiques plus ou moins contrôlées.
Si c’est la médecine courante (rhumes, rougeole, oreillons, etc…), alors il faut faire de l’éducatif et libéraliser la vente des médicaments les plus simples, ainsi que plus de prévention (vaccins antigrippe).
Si c’est la médecine lourde, alors il faut décider de quand débrancher les mourants (réponse impossible) et faire payer les cancers liés à la pollution aux émetteurs de cette pollution (tout le monde dans le cas du diesel, les industriels dans le cas de l’amiante…)
Dans ces conditions, est-ce que c’est en modifiant la règle générale de financement de la secu ou en ajoutant des financements particuliers que l’on obtiendra le cocktail le plus juste et efficace?
> javi, trouver des chiffres fiables me semble difficile pour le profane (on trouve souvent des chiffres contradictoires): personnellement, le site le plus simple que je connaisse est celui la: http://www.irdes.fr/. Ca vaut ce que ca vaut, c’est a dire pas grand chose puisque sans valeur statistique, mais d’apres des membres de ma famille en milieu medical, ce qui coute cher, ce sont les traitements lourds (cancer, dialyse, etc…), et un domaine ou la France est en retard, c’est la prevention.
"Cette mesure a néanmoins un attrait suprême pour le décideur politique : ses effets positifs – la diminution des dépenses de santé – sont immédiats, et ses effets négatifs – les conséquences de soins qui n’ont pas été faits à temps – sont à long terme. "
Cet argument ne suffit-il pas à discréditer le système national d’assurance maladie dès lors que celui-ci est subordonné au politique, et donc, à trancher le débat sur cette question ?
Dans le sens de Merlin : c’est l’exercice libéral de la médecine qui fausse le jeu.
Hypothèse d’école : imaginez que les systèmes d’aide judiciaire soient universels, vous verriez le nombre d’avocats exploser, un bon paquet de gens se découvriraient des affaires de justice comme d’autres des maladies, la consultation de conseils et le nomadisme du justiciable seraient chose banale.
Puisque la Sécu paye les soins, elle devrait salarier les médecins qui prodiguent ceux qu’elle a décidé de payer. Le médecin en entreprise individuelle et leurs patients font tourner la machine à plein régime, les contrôleurs de la sécu appuient les deux pieds sur le frein.
La création de dispensaires spécialisés, totalement intégrés de l’examen au médicament, avec médecin fonctionnaire comme interface entre la médecine libérale et l’hôpital, est une première solution. Je pense aux soins dentaires dont les dispensaires regroupent dentistes, prothésistes, orthodontistes, pour des soins aux prix du remboursement.
[J’espère que mon commentaire sera publié cette fois.]
La question est de savoir quels gains on retire de ce gende d’évolution. Centraliser encore un peu plus la structure n’est pas une bonne recommandation à mon avis. Plafonner excessivement les salaires des médecins également.
javi pose à mon avis la question sérieuse.
Le coût des soins de santé est concentré sur deux groupes de population :
1) Les personnes en longue maladie, généralement >65 ans ; la notion de
"responsabilisation" n’a guère de sens dans ce cas ;
2) Les nouveaux-nés et leurs mères : même remarque.
Certains comportements – tabac, alcool, manque d’activité physique,
malbouffe – augmentent très fortement les risques, mais avec un délai de 10,
20, 50 ans : aucun micro-économiste ne peut espérer qu’instaurer une
"franchise sur les soins de cancérologie" réduira la consommation de tabac :
en revanche, la cotisation sur le tabac réduit la consommation.
Ce qui ferait gagner en efficacité globale le système de santé, c’est de faire
porter les coûts par les causes – comme c’est déjà le cas pour le tabac. Ainsi,
les accidents de la route coûtent de l’ordre de 3 MdsE par an ; ce coût n’est
que très partiellement supporté par l’assurance AUTO, alors que, dans cette
perspective, il devrait l’être entièrement. De même, il faudrait une taxe sur les
sucres industriels (les sucres "ajoutés") pour couvrir leur "surcoût santé". Etc.
Mais le gouvernement UMP préfère taxer le malade quand il est malade.
C’est un autre sujet, mais effectivement l’évolution des problèmes de santé pousse au développement sans cesse accru du paternalisme public. Mais vous savez, de l’hygiénisme à l’eugénisme, le pas est vite franchi. Pourquoi devrait-on faire payer les fumeurs, et pas les gens ayant une prédisposition génétique à certains cancers? Ceci d’autant plus que l’addiction au tabac, elle-même, présente une part de prédisposition. Enfin, je sais qu’en France la liberté individuelle n’est pas une valeur très fréquente, mais les conséquences sur celle-ci du paternalisme n’ont rien de très attrayant.
Au passage, cette idée de "faire payer les causes" avancée par le comm de javi et
le mien, figure de façon plus ou moins claire dans le programme économique de
DSK. Je le dis d’autant plus franchement que je n’ai pas réussi à la faire
apparaître dans celui de F. Bayrou 🙁
Bravo pour cet article intéressant que je vais relayer sur mon blog.
Il est clair que prétendre faire en même temps de l’assurance et de la redistribution comme le prétend la Sécurité sociale française soviétique est une aberration. Il faut à tout prix séparer les deux fonctions pour y voir enfin plus clair. Il n’y a aucune raison que les primes d’assurances (ou plutôt les cotisations sociales) soient proportionnelles au revenu.
Il faudrait de plus mettre la SS en concurrence comme c’est le cas dans de nombreux pays (Allemagne, Suisse) pour aboutir à une vérité des prix. Et le constat qu’il en résulte est cruel : les assureurs privés font beaucoup mieux, pour beaucoup moins cher, et avec beaucoup moins de contraintes que ce qu’impose une SS fossilisée gérée par les syndicats !
Il y avait la semaine dernière un article du FT qui soulignait la similarité du système de santé US avec le système français (dans le style privatisation des profits et socialisation des pertes) en notant que la seule différence entre les deux était le salaire des médecins.
Cet écart de salaire (de l’ordre de 1 a 3 ou 4, de mémoire) correspondait a deux choses: la gratuité des études médicales en France et le cout de litigation beaucoup plus élevé aux US.
Ceci dit quand je vois l’évolution des généralistes sur Paris il n’y a aucune raison pour que nos médecins "libéraux" ne se lachent complètement, dans la mesure ou il ne me semble guère y avoir de sanctions ni dans un sens ni dans l’autre et beaucoup d’incentif pour faire du chiffre.
Le problème c’est que le médecin est un client de droite et que par conséquent rien ne va se passer pour quelques temps que des cautères sur des jambes de bois.
Note: Il me semble que vous pourriez changer la question, a force d’essais et d’erreurs 3+2 devient assez facile.
Merlin > "Dans mon expérience le système [britannique] est largement équivalent au notre et coute beaucoup moins cher; il est moins commercial et fait beaucoup plus de prévention (idem au niveau dentisterie).
Non, c’est inexact. En gros, la santé pèse 2 points de PNB en moins outre-Manche, mais cela entraîne un rationnement des dépenses qui bloque certains traitements accessibles en France. Deuxième petite erreur, le dental care est en grande partie payé par le patient.
On peut décider de juger l’efficacité des systèmes de santé aux résultats, auquel cas la GB* ne fait pas mieux, plutôt moins bien même selon les pathologies observées. C’est assez simple à comprendre : l’état de santé d’une population ne dépend pas primordialement de son système de soins.
*La tendance se maintient même si on désagrège et ne tient compte que de l’Angleterre.
all l’a suggéré, le problème central en France est le rapport de force entre l’État et la médecine libérale. Ce rapport est beaucoup plus compliqué que ce que certains commentaires caricaturaux laissent entendre sur la domination de la Sécu, qui est un enjeu constant depuis la guerre, ce qui est encore plus vrai dans la branche santé.
FrédéricLN > Je suis toujours étonné par l’expression "groupe de population" pour parler d’une tranche d’âge.
PS. Le discours "faire payer les causes" est intéressant, c’est typique du dirigisme troisième voie appliqué à la criminalité en GB.
quelques données en vrac qui apporteront peut-être un petit éclairage :
– il s’agirait de 4 franchises de 10 euros, soit 40 euros par an
– le "trou" n’existe sans doute pas : l’état ne paye jamais ce qu’il doit (Cour des Comptes)
– santé = 170 milliards annuels, premier budget de la nation, je crois
– les dépenses Assurance Maladie en pourcentage de l’Ondam :www.espacegeneraliste.info/Les-honoraires-des-Generalistes
– 13% des assurés entraînent 60% des dépenses
– la dépense moyenne par habitant est en 2005 de 2 452 euros
– il est généralement admis que la médecine ne joue que pour 20% maximum dans le niveau de santé, les décisions non-médicales individuelles (tabac, alcool, …) ou collectives (protections au travail)étant de beaucoup plus importantes
– si l’on regarde le rapport qualité/prix, c’est à dire les meilleurs indices sanitaires rapportés aux plus faibles dépenses, nous avons Japon, Danemark, Suède
– Hors Japon, au système pour nous très exotique, les meilleurs systèmes ont 3 caractéristiques; a) une sécu b) basée sur l’impôt c) avec une filière de soins
De mon côté j’avais 136 milliards en tête, ONDAM 2006, communiqué de X. Bertrand au sujet du rapport CCSS (Commission Comptes Sécu Soc). Effectivement le trou est une construction financière : il n’y a de déficit que par exit des politiques de recettes.
Médecine/Soins = 20% max dans le niveau de santé : c’est ce que disent McKeown et al. mais c’est inquantifiable et différent selon les individus. En revanche il est vrai qu’en jouant sur tabac-alcool-nutrition on peut faire chuter dramatiquement les premières causes de mortalité, et que ces interventions ne sont pas cliniques.
merci pour cet excellent post.
Une question un peu naive : existe t’il une etude montrant l’impact d’une accessibilite moindre aux soins primaires sur la depense totale de soins en France ?
Je m’explique : les personnes les plus defavorisees attendent en moyenne plus longtemps que les autres pour consulter (surtout si elles doivent avancer l’argent de la consultation). Leur etat est donc globalement plus grave quand elles accedent aux soins (souvent par l’intermediaire des urgences). Or effectivement, plus la pathologie est grave, plus elle est couteuse, entrainant parfois une periode d’hospitalisation (et chaque jour d’hospitalisation coute entre entre 1000 et 2000 euros suivant le degre de specialisation du service et les soins prodigues).
Dans ce cas, l’instauration d’une franchise ne pourrait elle pas etre contre productive ?
Je precise que les chiffres proposes sont de larges approximations datant de quelques annees et que toute precision supplementaire est la bienvenue.
en réponse à Fr : l’Ondam 2007 est de 145 milliards; il concerne l’Assurance Maladie, régime général, 80% de la population, 85% des dépenses.
il y a environ 530 caisses en France.
Le total est donc bien de l’ordre de 170 milliards
Plusieurs remarques (longtemps apres la bataille…) :
– Plusieurs commentaires signalent que l’elasticite de la demande de soin est differente selon les problemes: la demande de vitamines est sans doute tres elastique, la demande de chimiotherapie beaucoup moins. On peut imaginer des incitations (franchises ou autres) adaptees a ces variations d’elasticite (c’est en partie le cas avec les taux de remboursement variables des medicaments) mais on peut aussi suspecter que les couts viennent massivement de soins a la demande faiblement elastique (cancers, naissances…)
-Certains veulent separer la logique de solidarite et la logique actuarielle. C’est une assez vieille rengaine (pas seulement en sante, pour les retraites aussi), mais j’ai toujours trouve etrange de vouloir adapter la realite a la theorie, uniquement pour que les choses soient "plus claires". C’est la theorie qui doit changer, pas la realite. entre autres, connait-on toutes les consequences en terme d’economie politique d’une telle separation ?
-Sur la validite de l’argument "il ne faut pas faire payer les pauvres", la reponse d’Alexandre (incitations et redistributions sont deux politiques differentes, qui devraient etre independantes) ne suffit pas. Le cout pour les pauvres (d’une franchise par exemple) n’est pas seulement relativement plus eleve que pour les riches (ce qui peut etre compense, par ailleurs, par plus de redistribution), il leur demande aussi un arbitrage budgetaire plus serre (ce qui ne serait compense que par une totale egalite de revenus…..) On peut avoir pour position de principe de refuser cette "inegalite des arbitrages", y compris par des machines a gaz (l’ecole gratuite et obligatoire, par exemple…) Autrement dit, si on installe une franchise de 10 euros, et qu’on augmente de 10 euros le RMI et l’impot negatif, on risque malgre tout d’accroitre les inegalites de sante. Non ?
@ FR. "FrédéricLN > Je suis toujours étonné par l’expression "groupe de population" pour parler d’une tranche d’âge."
Certes, mais les mères de nouveaux-nés ne sont pas une tranche d’âge !
En fait, les deux … groupes de population indiqués (personnes âgés + nouveaux-nés et leurs mères) sont les plus gros utilisateurs de soins de santé, tous types courants de "groupes de population" confondus.
Etudiant en médecine à l’heure actuelle, je passe le plus clair de mon temps à l’hôpital et bien qu’ayant un recul inexistant sur la pratique médicale, je suis le témoin de deux choses, entre autre(il s’agit donc juste d’un point de vue):
-le manque de moyens tant en personnel qu’en matériel (par exemple un opération en urgence qui ne peut se faire car il n’y a pas d’infirmier(e) de bloc opératoire disponible);
-le discours des patrons/mandarins/chefs de clinique qui disent en substance que non seulement on prend en charge les gens de plus en plus tard d’un point vue diagnostic (avec toutes les complications que cela implique) et qu’on voit revenir certaines maladies sur "le devant de la scène" alors qu’on les croyait "éradiquées".
Après, j’ai une question qui me taraude depuis longtemps. Vous m’excuserez, j’espère, mais je ne comprends pas en quoi l’assurance maladie devrait avoir un bilan équilibré voir même être bénéficiaire (via la T2A)? On parle de santé là pas de produit de consommation.
qu’on arrête de culpabiliser médecins et patients, le trou de la Sécu est un déficit comptable, ce n’est pas moi qui le dit, mais la Cour des Comptes, les taxes sur le tabac, l’alcool etc… qui devaient aller à la Sécu, ont été employées ailleurs, certaines grandes entreprises ne paient pas leurs cotisations ou alors très en retard, même l’armée…… alors journalistes faites vos investigations et publiez!!! arrêter de culpabiliser les gens malades qui soit-disant dépensent trop!!! le régime général est une vache à lait, et les gouvernements successifs s’en sont servis pour d’autres choses, ex. les 35 heures ont été financées par la sécu, et le gouvernement devait rembourser…. mais il y a eu un changement politique…. et le remboursement n’a jamais eu lieu, droite et gauche se refilent la patate chaude!!!
Quid d’un système à la Singapour (bit.ly/sW4x1r) où :
– on sépare les fonctions d’assurance et de solidarité envers les plus pauvres et les moins bien portants avec deux organismes aux fonctionnements distincts
– la cotisation se fait sur un système plus proche de la capitalisation que de la répartition, où celui qui surconsomme tape dans son compte santé à lui (et accessoirement où l’épargne ainsi accumulée sert à financer l’économie)