![\"\"](\"\/econoclaste\/wp-content\/uploads\/2004\/01\/knock.jpg\")
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Le gouvernement a l’intention d’imposer une franchise de 10 euros annuels<\/a> sur divers actes m\u00e9dicaux. Son objectif est de \u00ab\u00a0responsabiliser les patients\u00a0\u00bb et surtout de chercher \u00e0 combler les d\u00e9ficits croissants de l’assurance-maladie en limitant un peu les d\u00e9penses. Responsabiliser les patients a une signification claire : spontan\u00e9ment, ceux-ci consomment trop de soins m\u00e9dicaux, \u00e0 mauvais escient, parce que ceux-ci sont rembours\u00e9s. Le lecteur attentif aura reconnu l\u00e0 une perspective \u00e9conomique; c’est l’occasion de pr\u00e9ciser ou se situe l’analyse \u00e9conomique en mati\u00e8re de d\u00e9penses de sant\u00e9.<\/p>\n Brad de Long<\/a> avait \u00e9tabli une excellente typologie de l’analyse \u00e9conomique de la sant\u00e9, dans le cadre am\u00e9ricain (voir sur cette question ce post<\/a> et celui-ci)<\/a>. Sur la question de la sant\u00e9, les \u00e9conomistes se regroupent en deux grandes tribus selon le probl\u00e8me consid\u00e9r\u00e9 comme fondamental : la s\u00e9lection adverse<\/em>, ou l’al\u00e9a moral<\/em>.<\/p>\n Pour les \u00e9conomistes de la tribu de la s\u00e9lection adverse<\/strong>, le probl\u00e8me de la sant\u00e9 est le suivant : les gens ne sont pas \u00e9gaux devant les risques de maladie. Le march\u00e9 de la sant\u00e9 fonctionne mal \u00e0 cause de ce probl\u00e8me. Dans cette perspective, il y a des gens en bonne sant\u00e9, qui n’auront pas besoin de consommer beaucoup de soins, et des gens en mauvaise sant\u00e9, qui consomment beaucoup. Consid\u00e9rons une compagnies d’assurances qui constate qu’elle n’est pas rentable parce que ses d\u00e9penses sont sup\u00e9rieures aux primes d’assurance qu’elle collecte. Si elle augmente ses tarifs (ou diminue ses prestations) ses \u00ab\u00a0bons clients\u00a0\u00bb – ceux qui savent qu’ils courent peu de risques pour leur sant\u00e9 – vont soit renoncer \u00e0 s’assurer, soit passer \u00e0 la concurrence qui sera ravie de voir arriver ce genre de clients rentables. Par contre, les mauvais clients, qui courent des risques et le savent, vont rester : ils ne peuvent pas se permettre de rester sans assurance, et de toute fa\u00e7on, la concurrence leur fera passer un examen m\u00e9dical et ne voudra pas d’eux. Donc si la compagnie augmente ses tarifs, sa rentabilit\u00e9 va baisser, puisqu’elle va conserver de \u00ab\u00a0mauvais risques\u00a0\u00bb et voir les \u00ab\u00a0bons risques\u00a0\u00bb partir.<\/p>\n Quel est le moyen de s’en sortir pour les compagnies d’assurance? S’arranger pour \u00e9viter d’assurer des gens \u00e0 risque. Plut\u00f4t que d’augmenter leurs tarifs, les compagnies d’assurances vont se livrer \u00e0 divers tests leur permettant d’\u00e9viter d’avoir \u00e0 rembourser les soins des gens \u00e0 risque, soit en ne les assurant pas, soit en trouvant diverses astuces l\u00e9gales pour limiter leurs remboursements de soins. L’objectif est de faire en sorte que d’autres paient pour les malades, pas elles. Il en r\u00e9sulte une situation paradoxale dans laquelle les soins de sant\u00e9 dans un premier temps ne sont rembours\u00e9s que pour les gens bien portant, alors que les gens malades voient leurs soins non rembours\u00e9s; l’aboutissement logique de ce syst\u00e8me est d’ailleurs la disparition pure et simple<\/a> de l’assurance-sant\u00e9. Pour \u00e9viter cela, les \u00e9conomistes de la tribu \u00ab\u00a0s\u00e9lection adverse\u00a0\u00bb ont une solution : l’assurance-sant\u00e9 nationale obligatoire. Certes, elle g\u00e9n\u00e8re des co\u00fbts administratifs comme n’importe quelle bureaucratie en monopole : mais ces co\u00fbts sont largement compens\u00e9s par la disparition des co\u00fbts de marketing, et les co\u00fbts support\u00e9s par les compagnies d’assurance priv\u00e9es pour s\u00e9lectionner les bons et les mauvais risques.<\/p>\n La seconde tribu d’\u00e9conomistes est celle de l’al\u00e9a moral<\/strong>. Pour eux, le probl\u00e8me vient avant tout des patients et des m\u00e9decins. Les patients, lorsque leurs soins de sant\u00e9 sont rembours\u00e9s, ont tendance \u00e0 multiplier les visites inutiles chez le m\u00e9decin et \u00e0 demander des soins dont ils n’ont pas besoin; les m\u00e9decins, de leur c\u00f4t\u00e9, multiplient les examens et traitements inutiles, parce que cela les enrichit et que le patient, qui ne paie pas, est ravi de pouvoir b\u00e9n\u00e9ficier de tant d’\u00e9gards. La raison? Les patients ne subissent pas suffisamment de cons\u00e9quences lorsqu’ils consomment des ressources m\u00e9dicales; les m\u00e9decins ne subissent pas de p\u00e9nalit\u00e9s quand ils administrent \u00e0 un patient des examens ou des traitements inutiles. De la m\u00eame fa\u00e7on qu’un marchand de v\u00eatements dont la collection de l’ann\u00e9e ne s’est pas bien vendue sera ravi de subir un incendie dans son entrep\u00f4t, conduisant son assureur \u00e0 se substituer \u00e0 ses clients. En mati\u00e8re m\u00e9dicale, cela vient de la conjonction de deux \u00e9l\u00e9ments : premi\u00e8rement, le remboursement des soins par les assurances-sant\u00e9; deuxi\u00e8mement, l’irrationalit\u00e9 des individus, qui ont tendance \u00e0 vouloir payer tr\u00e8s cher – trop cher – pour passer d’un risque de un sur un million \u00e0 z\u00e9ro risque.<\/p>\n Pour les tenants de l’al\u00e9a moral, la solution au probl\u00e8me est la multiplication d’incitations conduisant m\u00e9decins et patients \u00e0 limiter leur consommation \u00e0 ce qui est strictement n\u00e9cessaire. Il faut laisser l’assurance sant\u00e9 segmenter les individus selon leurs comportements, afin qu’elles fassent payer plus cher ceux qui co\u00fbtent plus du fait de leur mode de vie (les gens qui fument, qui boivent trop, qui mangent trop, qui ne font pas assez d’exercice physique). Les remboursements doivent faire l’objet de franchises \u00e9lev\u00e9es pour que les gens ressentent les d\u00e9penses qu’ils imposent au syst\u00e8me de sant\u00e9. Les paiements aux m\u00e9decins sont forfaitaires et pr\u00e9d\u00e9finis pour que ceux-ci ne soient pas tent\u00e9s de multiplier les examens m\u00e9dicaux. Certes, cela peut amplifier une \u00e9ventuelle s\u00e9lection adverse : mais ceci est largement compens\u00e9 par le fait que la d\u00e9pense de sant\u00e9 est enfin optimis\u00e9e, et n’est entreprise que quand elle est n\u00e9cessaire. A la limite, la disparition des syst\u00e8mes d’assurance sant\u00e9 n’est pas un mal : les gens qui ne sont pas assur\u00e9s consomment des soins, apr\u00e8s tout, mais ne le font qu’\u00e0 bon escient. Apr\u00e8s tout, l’essentiel des biens et services sont achet\u00e9s par les individus dans cette logique : imaginerait-on cr\u00e9er un \u00ab\u00a0prosticare\u00a0\u00bb pour fournir aux salari\u00e9s des services sexuels rembours\u00e9s<\/a>?<\/p>\n On comprendra intuitivement qu’al\u00e9a moral et s\u00e9lection adverse sont deux id\u00e9es qui comportent une part de v\u00e9rit\u00e9. Sauf que le choix entre les deux est tr\u00e8s important. Si l’id\u00e9e d’al\u00e9a moral est la bonne, la prescription de ses tenants sera efficace. Mais si les tenants de la s\u00e9lection adverse ont raison, alors la prescription de l’al\u00e9a moral est une catastrophe, parce qu’elle ne fera qu’amplifier encore le probl\u00e8me, en rendant la vie impossible et la mort douloureuse pour les gens qui n’ont pas la chance de na\u00eetre en bonne sant\u00e9. Les prescriptions des tenants de la s\u00e9lection adverse sont exactement oppos\u00e9es \u00e0 celles de l’al\u00e9a moral : pour eux, il faut fournir un syst\u00e8me d’assurance-sant\u00e9 universel, et limiter les incitations et contraintes qui feraient r\u00e9emerger le probl\u00e8me : si on impose des limites aux paiements aux m\u00e9decins, ceux-ci vont chercher \u00e0 ne soigner que les clients \u00e0 faible risque. Les franchises ne seront pay\u00e9es que par ceux qui de toute fa\u00e7on auraient eu besoin de se soigner, sans effet incitatif. S’ils ont raison, un tel syst\u00e8me de paiement inconditionnel sera efficace, parce que les gains pour les gens mieux soign\u00e9s seront consid\u00e9rables et compenseront les co\u00fbts administratifs du syst\u00e8me. S’ils ont tort, et que c’est l’al\u00e9a moral qui est juste, leur proposition est une catastrophe : les remboursements illimit\u00e9s conduisent \u00e0 une surconsommation effren\u00e9e, qui ne peut \u00eatre limit\u00e9e que par les contraintes budg\u00e9taires publiques, donc par un rationnement des soins impos\u00e9s \u00e0 tout le monde de fa\u00e7on indiff\u00e9renci\u00e9e. Dans cette perspective, tout le monde paie cher, mais ceux qui en ont vraiment besoin ne sont pas mieux soign\u00e9s.<\/p>\n Alors, qui a raison? Il est difficile de le savoir, parce que les arguments des deux c\u00f4t\u00e9s sont solides. Certains s’imaginent qu’il est possible de concilier les deux approches. Premi\u00e8rement, mettre en place un syst\u00e8me d’assurance-sant\u00e9 g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 pour r\u00e9soudre d\u00e9finitivement la question de la s\u00e9lection adverse, pour que tout le monde puisse \u00eatre soign\u00e9, surtout les malades; Ensuite, \u00e0 l’int\u00e9rieur du syst\u00e8me, on introduit des incitations et des contraintes visant \u00e0 limiter les probl\u00e8mes d’al\u00e9a moral. L’id\u00e9e d’imposer une franchise sur les soins rel\u00e8ve de cette id\u00e9e : on maintient un syst\u00e8me universel, mais on y introduit une incitation pour limiter la surconsommation et responsabiliser les patients – selon les propres termes de la ministre. On notera que cette id\u00e9e de responsabilisation rel\u00e8ve nettement de la perspective de l’al\u00e9a moral : spontan\u00e9ment, parce qu’ils ne paient pas, les gens consomment trop de soins.<\/p>\n Est-ce vrai? Pour les critiques de l’id\u00e9e d’al\u00e9a moral, les gens ne vont pas se faire soigner par plaisir, mais parce qu’ils en ont vraiment besoin. Imposer une franchise, dans cette perspective, c’est imposer une contrainte qui va peser de fa\u00e7on disproportionn\u00e9e sur les bas revenus – ce qui explique les r\u00e9ticences d’un Martin Hirsch<\/a> face \u00e0 cette id\u00e9e. Il y a quelque chose d’irritant dans cette consid\u00e9ration, consistant \u00e0 invoquer les plus pauvres, qui ressemble \u00e0 la critique des taxes sur le carbone au pr\u00e9texte qu’elles toucheraient \u00ab\u00a0massivement les plus pauvres\u00a0\u00bb. La pollution des pauvres n’est pas moins nocive que celle des autres, et la surconsommation m\u00e9dicale des pauvres n’est pas moins un probl\u00e8me que celle du reste de la population. Si c’est un probl\u00e8me que les pauvres soient pauvres, qu’on leur verse des revenus compl\u00e9mentaires; ce n’est pas en leur permettant de faire les erreurs que l’on fait payer aux autres qu’on arrangera leur situation, au contraire.<\/p>\n Il y a en fait une raison plus convaincante d’\u00eatre circonspect vis \u00e0 vis du principe de la franchise m\u00e9dicale. Les d\u00e9penses de sant\u00e9 v\u00e9rifient la loi \u00e9conomique de base : lorsque quelque chose co\u00fbte plus cher, cette chose est moins consomm\u00e9e. Imposer aux consommateurs de soin de payer plus cher va, effectivement les conduire \u00e0 r\u00e9duire leur consommation. Mais m\u00eame si l’on consid\u00e8re qu’il y a une bonne et une mauvaise d\u00e9pense de sant\u00e9 – une d\u00e9pense utile, et une d\u00e9pense inutile – absolument rien n’assure que faire payer plus cher va conduire \u00e0 r\u00e9duire la mauvaise d\u00e9pense en pr\u00e9servant la bonne. Ce que l’exp\u00e9rience montre en r\u00e9alit\u00e9, comme le rappelait Malcolm Gladwell<\/a>, c’est que les bonnes et les mauvaises d\u00e9penses sont r\u00e9duites dans les m\u00eames proportions. Les gens anxieux continueront de se faire poser des pacemakers alors qu’ils n’ont pas de maladie cardiaque; et d’autres renonceront \u00e0 aller montrer leurs grains de beaut\u00e9 \u00e0 un dermatologue, quitte \u00e0 d\u00e9velopper un m\u00e9lanome 10 ans plus tard.<\/p>\n Cette mesure a n\u00e9anmoins un attrait supr\u00eame pour le d\u00e9cideur politique : ses effets positifs – la diminution des d\u00e9penses de sant\u00e9 – sont imm\u00e9diats, et ses effets n\u00e9gatifs – les cons\u00e9quences de soins qui n’ont pas \u00e9t\u00e9 faits \u00e0 temps – sont \u00e0 long terme. Est-ce vraiment les consommateurs de soins qu’il faut responsabiliser en priorit\u00e9?<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Le gouvernement a l’intention d’imposer une franchise de 10 euros annuels sur divers actes m\u00e9dicaux. Son objectif est de \u00ab\u00a0responsabiliser les patients\u00a0\u00bb et surtout de chercher \u00e0 combler les d\u00e9ficits croissants de l’assurance-maladie en limitant un peu les d\u00e9penses. 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