![\"\"](\"\/econoclaste\/wp-content\/uploads\/2007\/01\/urgences.jpg\")
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On d\u00e9bat beaucoup, aux USA, de la situation du syst\u00e8me de sant\u00e9 national et de la fa\u00e7on de les r\u00e9soudre. Le probl\u00e8me se pr\u00e9sente sous un angle familier pour les \u00e9conomistes : si les d\u00e9penses de sant\u00e9 aux USA rapportent plus qu’elles ne co\u00fbtent, il n’en reste pas moins qu’elles co\u00fbtent tr\u00e8s cher pour un r\u00e9sultat insatisfaisant, surtout lorsqu’il est compar\u00e9 aux syst\u00e8mes des autres pays d\u00e9velopp\u00e9s. Les d\u00e9penses de sant\u00e9 y repr\u00e9sentent en effet en 2004 15,3% du PIB (d’apr\u00e8s l’OCDE) soit pratiquement 4 points de PIB en plus que le pays de l’OCDE suivant (la Suisse) alors que pratiquement 50 millions de personnes ne disposent pas d’assurance sant\u00e9 et d\u00e9pendent de la g\u00e9n\u00e9rosit\u00e9 du syst\u00e8me hospitalier (les spectateurs de la s\u00e9rie Urgences verront de quoi il s’agit). D’une fa\u00e7on qui surprendra peut-\u00eatre des fran\u00e7ais habitu\u00e9s \u00e0 entendre des politiciens leur dire que tout va mal en France (mais que gr\u00e2ce \u00e0 leurs dirigeants si intelligents, tout ira bien), beaucoup se demandent aux USA s’ils ne devraient pas adopter le syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais, globalement le mieux not\u00e9 par l’OMS.<\/p>\n
Et il est vrai que lorsqu’on regarde la majorit\u00e9 des indicateurs quantitatifs, le syst\u00e8me am\u00e9ricain de sant\u00e9 ne se sort pas bien de la comparaison. On peut aller consulter la base de donn\u00e9es de l’OMS<\/a> pour disposer de statistiques par pays et par types de donn\u00e9es, pour \u00e9valuer le co\u00fbt et les performances des syst\u00e8mes de soin; on peut aussi consulter les statistiques de l’OCDE<\/a> sur le sujet. On trouvera une ample confirmation de ce que le syst\u00e8me am\u00e9ricain co\u00fbte cher pour ce qu’il apporte. Cela a \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9 par un rapport du MacKinsey Global Institute<\/a> qui montre que les am\u00e9ricains, en moyenne, d\u00e9pensent plus par unit\u00e9 de soin que le europ\u00e9ens; selon l’institut, cela correspond \u00e0 un surco\u00fbt de 1600 dollars par an et par habitant – c’est beaucoup pour un syst\u00e8me comprenant tant de non assur\u00e9s.<\/p>\n La r\u00e9plique \u00e0 cette argumentation, aux USA, a pendant longtemps consist\u00e9 \u00e0 mettre en \u00e9vidence les d\u00e9fauts des autres syst\u00e8mes, notamment le rationnement des soins. L’image typique \u00e9tant celle d’un NHS britannique notoirement mal dot\u00e9 pendant des ann\u00e9es, et g\u00e9n\u00e9rant des files d’attente tr\u00e8s longues; ou le syst\u00e8me de sant\u00e9 canadien, d\u00e9crit de fa\u00e7on assez terrifiante dans les invasions barbares<\/a> de Denys Arcand. C’est probablement oublier un peu vite que les syst\u00e8mes de sant\u00e9 sont par nature d\u00e9shumanisants, comme l’est forc\u00e9ment un syst\u00e8me bureaucratique qui a pouvoir de vie ou de mort sur les individus.<\/p>\n C’est oublier surtout que si l’on sort de l’exemple de pays dans lesquels les d\u00e9penses de sant\u00e9 sont manifestement trop faibles, pour se rapprocher des syst\u00e8mes plus d\u00e9pensiers d’Europe (France, Allemagne, Suisse… qui d\u00e9pensent autour de 10-11% de leur PIB en sant\u00e9) on trouve une qualit\u00e9 de soins comparable \u00e0 celle rencontr\u00e9e aux USA, et accessible \u00e0 toute la population. Et des syst\u00e8mes dans lesquels le fonctionnement de la m\u00e9decine reste largement lib\u00e9ral, avec un large recours \u00e0 des fournisseurs priv\u00e9s, une libert\u00e9 de choix et d’acc\u00e8s aux soins pour la population, et une qualit\u00e9 technique tr\u00e8s satisfaisante. On pourra toujours y lever quelques li\u00e8vres (comme le remboursement des soins dentaires ou optiques en France) mais le r\u00e9sultat demeure : ces pays, qui d\u00e9pensent 4 ou 5 points de PIB en moins que les USA, en ont plus pour leur argent.<\/p>\n D’o\u00f9 vient cette diff\u00e9rence? Essentiellement de co\u00fbts administratifs g\u00e9n\u00e9r\u00e9s par le fonctionnement du syst\u00e8me am\u00e9ricain, si l’on en croit McKinsey (voir aussi cet ancien post sur ce sujet<\/a>). Les assureurs priv\u00e9s, en mati\u00e8re de sant\u00e9, d\u00e9pensent beaucoup pour isoler (et ne pas assurer) les gens \u00e0 risques m\u00e9dical plus grand; ils d\u00e9pensent aussi beaucoup en litiges juridiques pour essayer de reporter les co\u00fbts sur quelqu’un d’autre. Ce genre de pratiques ne r\u00e9duit pas les co\u00fbts mais cr\u00e9e au contraire des courses aux armements judiciaires, augmentant au bout du compte les frais m\u00e9dicaux. Il est vrai qu’il faut se m\u00e9fier lorsqu’on accuse les interm\u00e9diaires<\/a> de g\u00e9n\u00e9rer des surco\u00fbts importants (l’article peut aussi \u00eatre lu ici<\/a> avec un certain nombre de critiques). Il est vrai qu’il faudrait aussi prendre en compte les pertes s\u00e8ches<\/a> caus\u00e9es par le financement par l’imp\u00f4t de l’assurance-maladie; mais ces pertes sont probablement limit\u00e9es. En Europe le financement de l’assurance-maladie par cotisations sociales augmente le ch\u00f4mage pour les individus sans qualification; aux USA, le financement priv\u00e9 conduit ces m\u00eames individus peu qualifi\u00e9s \u00e0 ne pas pouvoir se payer d’assurance-sant\u00e9 lorsqu’ils travaillent. L’avantage du financement priv\u00e9 n’est pas flagrant.<\/p>\n Il est possible aussi que la diff\u00e9rence provienne de ce que les m\u00e9decins sont moins pay\u00e9s en Europe qu’aux USA<\/a>; T. Cowen cite les chiffres de 55000 dollars par an pour un g\u00e9n\u00e9raliste en France, contre 194000 aux USA, dans une activit\u00e9 tr\u00e8s intensive en main d’oeuvre. C’est possible mais il faut relativiser ce chiffre par le PIB par habitant. D’apr\u00e8s l’OCDE<\/a> un g\u00e9n\u00e9raliste touche en France 2,78 fois le PIB par habitant, contre 4,18 pour son homologue am\u00e9ricain. L’\u00e9cart peut sembler cons\u00e9quent, mais il est moins grand pour les sp\u00e9cialistes (4,58 en France, 6,63 aux USA); Surtout, le chiffre am\u00e9ricain n’est pas tr\u00e8s diff\u00e9rent des chiffres allemands ou hollandais. Et les salaires des autres personnels hospitaliers aux USA est dans la moyenne des pays de l’OCDE. Quelle que soit la fa\u00e7on dont on observe l’ensemble, le fonctionnement du syst\u00e8me de sant\u00e9 am\u00e9ricain dispose de larges marges d’am\u00e9lioration, \u00e0 la fois en termes de co\u00fbt total qu’en termes d’\u00e9tendue de la couverture \u00e0 l’ensemble de la population.<\/p>\n Est-ce pour autant que ces am\u00e9liorations se produiront? On peut l\u00e9gitimement en douter. Les 480 milliards de dollars de surco\u00fbt (d’apr\u00e8s McKinsey) du syst\u00e8me de sant\u00e9 am\u00e9ricain ne sont pas perdus pour tout le monde; les compagnies d’assurance, les soci\u00e9t\u00e9s juridiques, ont largement de quoi d\u00e9penser pour chercher \u00e0 imposer le statu quo. N\u00e9anmoins, des initiatives au niveau des Etats peuvent \u00e9ventuellement pousser vers une \u00e9volution graduelle.<\/p>\n Il reste n\u00e9anmoins une question non r\u00e9solue : une part significative des d\u00e9penses de sant\u00e9 plus fortes aux USA vient tout b\u00eatement de ce que le PIB par habitant y est plus \u00e9lev\u00e9. Or on constate que l’\u00e9lasticit\u00e9-revenu \u00e0 long terme de la demande de soins est tr\u00e8s forte, aboutissant (avec le probl\u00e8me de la maladie des co\u00fbts<\/a>) \u00e0 ce que les d\u00e9penses de sant\u00e9 augmentent beaucoup plus vite que le PIB. De ce fait, leur part dans la d\u00e9pense totale est de plus en plus grande, et on peut penser si les tendances actuelles se poursuivent que d’ici une trentaine d’ann\u00e9es, le probl\u00e8me des d\u00e9penses de sant\u00e9 ne sera pas tant les diff\u00e9rences entre pays que le fait que partout, elles repr\u00e9senteront plus de 30% du PIB<\/a>. Avec des syst\u00e8mes publics, pour les USA cela pourrait signifier, sur le long terme, un doublement des imp\u00f4ts; pour les pays europ\u00e9ens, cela pourrait signifier des taux de pr\u00e9l\u00e8vements obligatoires passant progressivement \u00e0 75% du PIB.<\/p>\n Cela signifie que partout, il faudra faire des choix difficiles : quelle est, dans les d\u00e9penses de sant\u00e9, la part qui doit revenir \u00e0 la collectivit\u00e9 et celle qui doit rester \u00e0 la charge des individus? Ne faudrait-il pas recourir massivement \u00e0 la d\u00e9localisation m\u00e9dicale<\/a>, moyen \u00e0 la fois de favoriser la m\u00e9decine dans les pays pauvres et de r\u00e9duire la facture pour les pays riches? Ces questions, qui compteront parmi les plus importantes des ann\u00e9es \u00e0 venir, sont totalement n\u00e9glig\u00e9es.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" On d\u00e9bat beaucoup, aux USA, de la situation du syst\u00e8me de sant\u00e9 national et de la fa\u00e7on de les r\u00e9soudre. 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