![\"\"](\"https:\/\/econoclaste.eu\/econoclaste\/wp-content\/uploads\/2004\/01\/medicament.jpg\")
<\/p>\n<\/p>\n
Dans son \u00e9ditorial du 16 janvier<\/a> (\u20ac), P. Krugman \u00e9voque les d\u00e9fauts du syst\u00e8me de sant\u00e9 am\u00e9ricain (ainsi que l’id\u00e9e selon laquelle les propositions du gouvernement Bush vont amplifier ceux-ci) au travers d’un exemple assez \u00e9trange.<\/p>\n L’exemple cit\u00e9 par Krugman est le suivant\u00a0:<\/p>\n \u00ab\u00a0As the Times series pointed out, insurance companies \u00ab\u00a0will often refuse to pay $150 for a diabetic to see a podiatrist, who can help prevent foot ailments associated with the disease. Nearly all of them, though, cover amputations, which typically cost more than $30,000.\u00a0\u00bb<\/p><\/blockquote>\n Ce qui peut se traduire ainsi\u00a0: comme l’a r\u00e9cemment indiqu\u00e9 le NYT, les compagnies d’assurance (sant\u00e9) \u00ab\u00a0vont souvent refuser de payer 150$ pour qu’un diab\u00e9tique visite un podologue, qui peut l’aider \u00e0 pr\u00e9venir les affections du pied li\u00e9es \u00e0 la maladie. A peu pr\u00e8s toutes les compagnies, par contre, couvrent les amputations, qui en g\u00e9n\u00e9ral co\u00fbtent plus de 30 000 dollars\u00a0\u00bb.<\/p>\n Cetexemple suscite des interrogations. L’article du New York Times auquel Krugman fait allusion<\/a> explique de fa\u00e7on approfondie les diverses incitations et m\u00e9canismes qui conduisent les assureurs-sant\u00e9 \u00e0 n\u00e9gliger les traitements pr\u00e9ventifs mais pas les traitements lourds. L’article \u00e9voque l’influence du corps m\u00e9dical, qui privil\u00e9gie les interventions co\u00fbteuses au d\u00e9triment de traitements pr\u00e9ventifs peu rentables; le fait que les assureurs, constatant que les assur\u00e9s restent chez eux en moyenne 6 ans, ne sont pas tr\u00e8s incit\u00e9s \u00e0 rembourser des actions pr\u00e9ventives, esp\u00e9rant que ce sera le prochain assureur qui aura \u00e0 payer les soins tr\u00e8s co\u00fbteux, comme les amputations; et de multiples autres dysfonctionnements, qui ne sont d’ailleurs pas l’apanage des assureurs priv\u00e9s, le syst\u00e8me public \u00ab\u00a0medicare\u00a0\u00bb \u00e9tant m\u00eame le premier \u00e0 n\u00e9gliger la pr\u00e9vention; l’auteur consid\u00e8re d’ailleurs comme solution au probl\u00e8me que le syst\u00e8me public se lance plus nettement dans le remboursement de la pr\u00e9vention m\u00e9dicale, et que les compagnies priv\u00e9es lui embo\u00eeteraient le pas.<\/p>\n Mais si le mauvais fonctionnement de l’offre d’assurance-sant\u00e9 est patent et bien d\u00e9crit, il manque un aspect\u00a0: le malade le consommateur de soins. Et c’est \u00e0 ce niveau-l\u00e0 que l’histoire devient franchement \u00e9trange. Comme le constate Matthew Kahn<\/a>, le comportement du malade tel que le d\u00e9crit cet exemple est difficilement compr\u00e9hensible. L’histoire nous le pr\u00e9sente comme pr\u00eat \u00e0 supporter le risque d’\u00eatre amput\u00e9 d’un pied – certes, sans avoir \u00e0 payer, mais ce n’est pas franchement une op\u00e9ration anodine – pour \u00e9conomiser 150 dollars. Comment justifier un tel raisonnement de la part du malade?<\/p>\n La premi\u00e8re hypoth\u00e8se qui vient \u00e0 l’esprit est l’hypoth\u00e8se de la pauvret\u00e9; le malade n’a pas les moyens de d\u00e9gager cette somme. Mais comme le rappelle Matthew Kahn, les contraintes financi\u00e8res ne constituent pas un facteur d\u00e9terminant expliquant les raisons pour lesquelles certains am\u00e9ricains renoncent \u00e0 faire des \u00e9tudes universitaires, si l’on en croit de nombreuses \u00e9tudes, faites notamment par James Heckmann; comment expliquer que ces contraintes ne soient pas d\u00e9terminantes pour payer des \u00e9tudes universitaires, qui co\u00fbtent bien plus cher qu’une visite chez le podologue, mais le soient pour une visite m\u00e9dicale qui peut \u00e9viter une amputation du pied? Ce qui nous conduit \u00e0 la seconde explication possible\u00a0: les gens sont mal inform\u00e9s et sous-\u00e9valuent le gain (en r\u00e9duction de risque d’amputation) que leur apporte la visite chez le podologue. Que les gens soient mal inform\u00e9s est une explication tr\u00e8s plausible\u00a0: l’article cit\u00e9 par Krugman d\u00e9crit un syst\u00e8me de sant\u00e9 dans lequel des malades sont balad\u00e9s d’une institution m\u00e9dicale \u00e0 une autre, trait\u00e9s trop rapidement, et ne b\u00e9n\u00e9ficient pas d’informations tr\u00e8s fiables. Ce qui signifie que s’il existait des prescripteurs, donneurs d’informations fiables et dignes de confiance, pour les malades, cela pourrait am\u00e9liorer les choses. Cet exemple, en tout cas, sugg\u00e8re que les choses ne sont pas simples. Si c’est effectivement l’information qui fait d\u00e9faut, un syst\u00e8me \u00e9tendant la couverture des malades n’a que peu de chances d’am\u00e9liorer les choses\u00a0: il faut dans un premier temps trouver des moyens pour que les malades soient convenablement inform\u00e9s. Mais m\u00eame dans ce cas, modifieraient-ils leur comportement vers plus de pr\u00e9vention? Ne risqueraient-ils pas de sous-estimer les risques de complications, comme le font par exemple ceux qui continuent de fumer bien que connaissant les risques de cancer?<\/p>\n Cet exemple est l’occasion de nous souvenir que l’\u00e9conomie des soins m\u00e9dicaux est un domaine dans lequel nous avons encore beaucoup \u00e0 apprendre. Alors m\u00eame que la demande de soins et les d\u00e9penses associ\u00e9es explosent, au point d’imaginer qu’ils repr\u00e9senteront des parts consid\u00e9rables des revenus nationaux des pays d\u00e9velopp\u00e9s d’ici quelques ann\u00e9es<\/a>, nous ne comprenons que tr\u00e8s imparfaitement les d\u00e9terminants de la demande de soins m\u00e9dicaux. Un mod\u00e8le \u00e9conomique est souvent utilis\u00e9 sur ce sujet\u00a0: l’al\u00e9a moral.<\/p>\n L’id\u00e9e d’al\u00e9a moral, c’est l’id\u00e9e que lorsque nous sommes assur\u00e9s contre un certain type de risque, nous modifions notre comportement de fa\u00e7on mauvaise. Si mon assurance auto rembourse en totalit\u00e9 mon pare-brise cass\u00e9, alors, je ne serais pas tr\u00e8s incit\u00e9 \u00e0 r\u00e9parer le petit \u00e9clat qu’il y a dans un coin, alors m\u00eame que cette r\u00e9paration me co\u00fbterait quelques euros, et qu’un pare-brise \u00e0 remplacer si l’\u00e9clat s’agrandit co\u00fbterait beaucoup plus. Si quand je suis malade et absent de mon travail, l’assurance-maladie me paie mon salaire, je suis incit\u00e9 \u00e0 rallonger mes p\u00e9riodes d’arr\u00eat-maladie pour me reposer ou repeindre mon appartement. Si je paie un prix forfaitaire pour manger \u00e0 la cantine, je mangerais plus que si je dois payer chacun de mes plats. Les exemples de ce probl\u00e8me d’al\u00e9a moral sont nombreux. La solution \u00e0 l’al\u00e9a moral est simple\u00a0: il faut qu’autant que possible, le consommateur y soit en partie de sa poche en cas de d\u00e9pense \u00e0 effectuer. C’est pour cela que les contrats d’assurance comprennent des franchise par exemple.<\/p>\n Et c’est cette id\u00e9e qui est \u00e0 la base de beaucoup de r\u00e9formes des syst\u00e8mes de sant\u00e9 visant \u00e0 limiter l’expansion de leurs co\u00fbts. Le dernier (en date) plan de r\u00e9forme de la s\u00e9curit\u00e9 sociale en France comprend par exemple une mesure imposant aux fran\u00e7ais de payer de leur poche un euro \u00e0 chaque visite chez le g\u00e9n\u00e9raliste (interdisant m\u00eame aux mutuelles compl\u00e9mentaires de prendre en charge ce co\u00fbt). On est dans l’optique de l’al\u00e9a moral\u00a0: les gens doivent payer une partie de leurs soins, sans cela, ils vont trop en consommer parce que c’est \u00ab\u00a0gratuit\u00a0\u00bb. C’est aussi l’id\u00e9e sous-jacente dans le fait d’imposer aux malades de payer eux-m\u00eames les traitements peu co\u00fbteux aux USA; Ne pas leur rembourser leurs visites chez le podologue \u00ab\u00a0garantit\u00a0\u00bb que les visites qui seront faites chez ce sp\u00e9cialiste le seront \u00e0 bon escient\u00a0: un remboursement excessif risquerait de conduire \u00e0 des visites de complaisance. C’est aussi la base des r\u00e9formes envisag\u00e9es par le gouvernement Bush, visant \u00e0 cr\u00e9er des comptes d’\u00e9pargne-sant\u00e9 d\u00e9fiscalis\u00e9s que les gens alimenteraient et dans lesquels ils pourraient piocher pour payer leurs soins m\u00e9dicaux.<\/p>\n Ce raisonnement est tr\u00e8s intuitif et logique\u00a0: le probl\u00e8me, c’est qu’il ne fonctionne pas. Comme l’expliquait Malcolm Gladwell dans un excellent article sur le sujet<\/a>, beaucoup d’\u00e9tudes ont cherch\u00e9 \u00e0 mettre en \u00e9vidence l’al\u00e9a moral en mati\u00e8re m\u00e9dicale, l’id\u00e9e selon laquelle le remboursement des soins conduit les malades \u00e0 trop consommer – mais sans succ\u00e8s. Et c’est somme toute assez logique. B\u00e9n\u00e9ficier d’un arr\u00eat-maladie de complaisance peut \u00eatre agr\u00e9able, de m\u00eame que prendre trois desserts dans une cafeteria \u00e0 repas forfaitaire; mais peu de gens vont chez le m\u00e9decin par plaisir\u00a0: ils y vont par n\u00e9cessit\u00e9, quand ils ont un probl\u00e8me de sant\u00e9 \u00e0 r\u00e9soudre. Si le prix des soins m\u00e9dicaux augmente, ce n’est pas parce que les gens sont trop rembours\u00e9s\u00a0: c’est parce qu’il existe de plus en plus de techniques permettant de soigner les gens, et de plus en plus de gens susceptibles de b\u00e9n\u00e9ficier de soins (notamment avec le vieillissement de la population).<\/p>\n Ce qui est exact, par contre, c’est que lorsque le remboursement des soins m\u00e9dicaux diminue, les gens consomment effectivement moins de soins qu’avant; mais ils r\u00e9duisent toutes leurs consommations m\u00e9dicales de la m\u00eame fa\u00e7on, les bonnes comme les mauvaises. C’est comme cela qu’on se retrouve avec des aberrations, comme des gens oblig\u00e9s d’\u00eatre amput\u00e9s du pied pour 30 000 $ parce qu’ils ont \u00e9vit\u00e9 de d\u00e9penser 150 dollars. Faut-il en conclure pour autant, comme le font beaucoup d’observateurs am\u00e9ricains de leur syst\u00e8me de sant\u00e9, qu’un syst\u00e8me de remboursement universel est pr\u00e9f\u00e9rable?<\/p>\n Le fait est que la sant\u00e9 n’est pas un march\u00e9 qui fonctionne comme les autres. Lorsqu’on dit cela, on a tendance \u00e0 penser qu’une intervention publique est sens\u00e9e corriger les \u00e9checs du march\u00e9\u00a0: mais comment la d\u00e9terminer? Quels sont les soins qui devraient faire l’objet d’un remboursement public? Comment d\u00e9finir l’\u00e9quit\u00e9 en mati\u00e8re de sant\u00e9, alors m\u00eame que les progr\u00e8s de la g\u00e9n\u00e9tique aboutiront probablement bient\u00f4t \u00e0 conna\u00eetre les risques – et les perspectives de co\u00fbt futurs – des individus d\u00e8s leur naissance? Si les progr\u00e8s de la m\u00e9decine permettent de rallonger la vie, qui d\u00e9cidera de ceux qui ont le droit d’en b\u00e9n\u00e9ficier\u00a0: les gouvernements, les m\u00e9decins, les assureurs, le m\u00e9canisme du march\u00e9?<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Dans son \u00e9ditorial du 16 janvier (\u20ac), P. Krugman \u00e9voque les d\u00e9fauts du syst\u00e8me de sant\u00e9 am\u00e9ricain (ainsi que l’id\u00e9e selon laquelle les propositions du gouvernement Bush vont amplifier ceux-ci) au travers d’un exemple assez \u00e9trange. L’exemple cit\u00e9 par Krugman est le suivant\u00a0: \u00ab\u00a0As the Times series pointed out, insurance (Lire la suite…)<\/a><\/p>\n<\/div>","protected":false},"author":3,"featured_media":15533,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[5],"tags":[],"class_list":["post-6247","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-ecoblabla"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/econoclaste.eu\/econoclaste\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/6247","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/econoclaste.eu\/econoclaste\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/econoclaste.eu\/econoclaste\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/econoclaste.eu\/econoclaste\/wp-json\/wp\/v2\/users\/3"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/econoclaste.eu\/econoclaste\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=6247"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/econoclaste.eu\/econoclaste\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/6247\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":19301,"href":"https:\/\/econoclaste.eu\/econoclaste\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/6247\/revisions\/19301"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/econoclaste.eu\/econoclaste\/wp-json\/wp\/v2\/media\/15533"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/econoclaste.eu\/econoclaste\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=6247"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/econoclaste.eu\/econoclaste\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=6247"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/econoclaste.eu\/econoclaste\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=6247"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}
\nM\u00eame s’il est clair que les populations concern\u00e9es sont des populations pauvres, il s’agit de gens qui sont assur\u00e9s (n’oublions pas qu’un tr\u00e8s grand nombre d’am\u00e9ricains n’a pas d’assurance-sant\u00e9). Ce qui signifie qu’ils paient d\u00e9j\u00e0 plusieurs milliers de dollars par an pour cela. Il faut consid\u00e9rer \u00e9galement que si la somme de 150 dollars peut para\u00eetre \u00e9lev\u00e9e, la perspective d’une amputation du pied est suffisamment effrayante pour que l’on cherche tous les moyens, m\u00eame co\u00fbteux, de l’\u00e9viter. En d’autres termes, face \u00e0 un risque pareil, il devrait y avoir un grand nombre de diab\u00e9tiques se rendant chez le podologue, assur\u00e9s ou non. Or ce n’est pas le cas.<\/p>\n![\"\"](\"\/econoclaste\/wp-content\/uploads\/2004\/01\/knock.jpg\")
Pas si vite. Car si le mod\u00e8le de l’al\u00e9a moral, qui gouverne de pr\u00e8s ou de loin toutes les r\u00e9formes des syst\u00e8mes de sant\u00e9, ne fonctionne pas, il en est un autre qui fait des ravages\u00a0: c’est le mod\u00e8le qu’on pourrait appeler du \u00ab\u00a0docteur Knock\u00a0\u00bb, du nom de ce c\u00e9l\u00e8bre personnage cr\u00e9\u00e9 par Jules Romains (et immortalis\u00e9 par Louis Jouvet) dont la simple arriv\u00e9e dans un village conduit chaque habitant \u00e0 se d\u00e9couvrir \u00ab\u00a0malade qui s’ignore\u00a0\u00bb et \u00e0 entreprendre un traitement m\u00e9dical. Jules Romains ne s’en doutait probablement pas, mais de nombreuses \u00e9tudes tendent \u00e0 d\u00e9montrer que la hausse du nombre des m\u00e9decins dans une r\u00e9gion tend \u00e0 augmenter les d\u00e9penses m\u00e9dicales, sans am\u00e9lioration notable de la sant\u00e9 des habitants. Il en ressort l’impression qu’une bonne partie de la consommation m\u00e9dicale est faite en pure perte – c’est \u00e0 dire qu’elle n’am\u00e9liore pas particuli\u00e8rement l’\u00e9tat de sant\u00e9 des gens – mais sans que l’on puisse vraiment identifier la partie inutile des soins. Le mod\u00e8le \u00e9conomique sous-jacent ici est le mod\u00e8le principal-agent\u00a0: l’asym\u00e9trie d’information entre m\u00e9decins d’une part, patients et organismes de remboursement d’autre part, \u00e9l\u00e8ve le niveau des d\u00e9penses de sant\u00e9. Dans le m\u00eame temps, comment reprocher aux m\u00e9decins de ne pas regarder \u00e0 la d\u00e9pense lorsqu’il s’agit de la sant\u00e9 des patients, m\u00eame si le gain potentiel des soins prodigu\u00e9s est faible au regard de leur co\u00fbt?<\/p>\n