{"id":1450548,"date":"2020-05-09T14:27:01","date_gmt":"2020-05-09T13:27:01","guid":{"rendered":"http:\/\/econoclaste.eu\/econoclaste\/?p=1450548"},"modified":"2020-05-09T14:27:03","modified_gmt":"2020-05-09T13:27:03","slug":"quelques-commentaires-sur-les-evaluations-a-larrache-des-systemes-de-sante-en-pleine-epidemie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/econoclaste.eu\/econoclaste\/quelques-commentaires-sur-les-evaluations-a-larrache-des-systemes-de-sante-en-pleine-epidemie\/","title":{"rendered":"Quelques commentaires sur les \u00e9valuations \u00e0 l&rsquo;arrache des syst\u00e8mes de sant\u00e9 en pleine \u00e9pid\u00e9mie"},"content":{"rendered":"\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"939\" height=\"580\" src=\"https:\/\/econoclaste.eu\/econoclaste\/wp-content\/uploads\/2020\/05\/sant\u00e91-1.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-1450550\" srcset=\"https:\/\/econoclaste.eu\/econoclaste\/wp-content\/uploads\/2020\/05\/sant\u00e91-1.png 939w, https:\/\/econoclaste.eu\/econoclaste\/wp-content\/uploads\/2020\/05\/sant\u00e91-1-300x185.png 300w, https:\/\/econoclaste.eu\/econoclaste\/wp-content\/uploads\/2020\/05\/sant\u00e91-1-768x474.png 768w\" sizes=\"auto, (max-width: 939px) 100vw, 939px\" \/><\/figure>\n\n\n\n<p>Je ne suis\npas un homme du \u00ab&nbsp;monde d\u2019apr\u00e8s&nbsp;\u00bb. L\u2019\u00e9pid\u00e9mie a eu sur moi un effet\nque je trouve terriblement normal&nbsp;: je pense \u00e0 aujourd\u2019hui, \u00e0 ce que je\npeux en comprendre, \u00e0 ce que je peux y faire. Ni \u00e0 demain, ni \u00e0 hier. Ou dans\nla limite de ce que cela implique d\u2019utile pour maintenant. \u00c7a me para\u00eet bien\nsuffisant. Le monde de demain, je verrai plus tard. D\u2019autres ont une autre\napproche. Parmi ceux-l\u00e0, il y en a qui font le bilan du syst\u00e8me de sant\u00e9\nfran\u00e7ais.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Le syndrome\ndu benchmarking<\/h3>\n\n\n\n<p>Plus le temps\npasse, moins je supporte la notion de \u00ab&nbsp;mod\u00e8le national&nbsp;\u00bb et les\ncomparaisons normatives qui en r\u00e9sultent. Quand on dit cela, en g\u00e9n\u00e9ral on a\ndroit \u00e0 quelque chose comme <em>\u00ab&nbsp;Mais enfin, nous devons regarder chez les\nautres ce qui marche&nbsp;!&nbsp;\u00bb<\/em>. Oui, il s\u2019agit juste de trouver la\nbonne distance. \u00c0 vrai dire, d\u00e8s que l\u2019on s\u2019aventure sur les mod\u00e8les,\nreproduire les exp\u00e9riences des autres pays, \u00e7a ne marche pas beaucoup. Dans le\nmeilleur des cas, cela prend du temps. Beaucoup de temps. Un certain nombre d\u2019institutions\ncompl\u00e9mentaires doivent se remodeler pour que les transformations s\u2019imbriquent\net fassent coh\u00e9rence. Cela m\u00e9riterait plus de d\u00e9veloppements, mais j\u2019en\nresterai \u00e0 cette id\u00e9e ici.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Le ratio\nd\u00e9penses de sant\u00e9 sur PIB comme horizon<\/h3>\n\n\n\n<p>Dans le\ncontexte du Covid-19, c\u2019est une \u00e9valuation comparative des syst\u00e8mes de sant\u00e9 que\ncertains voudraient faire en temps r\u00e9el. Quelle \u00e9trange id\u00e9e. D\u2019autant plus\n\u00e9trange qu\u2019elle se base sur un indicateur pr\u00e9f\u00e9rentiel, le ratio d\u00e9penses de\nsant\u00e9 sur PIB. Et encore, il s\u2019agit en g\u00e9n\u00e9ral des d\u00e9penses de sant\u00e9 uniquement\npubliques. Il y a un certain nombre de probl\u00e8mes avec cela.<\/p>\n\n\n\n<p>Le premier probl\u00e8me est que les donn\u00e9es utilis\u00e9es pour comparer les performances respectives des diff\u00e9rents pays dans la crise actuelle sont \u00e9videmment partielles, non consolid\u00e9es et possiblement non homog\u00e8nes. Non seulement les donn\u00e9es \u00e9pid\u00e9miques (d\u00e9c\u00e8s, nombre de cas, surmortalit\u00e9 saisonni\u00e8re, etc.). Mais \u00e9galement les donn\u00e9es de moyens engag\u00e9s. Sur ce dernier point, il me semble, avec toujours les pr\u00e9cautions d\u2019usage, que cette s\u00e9quence qui vise \u00e0 r\u00e9\u00e9valuer le v\u00e9ritable \u00e9cart entre les capacit\u00e9s en r\u00e9animation en France et Allemagne est instructive. Combien de probl\u00e8mes d\u2019\u00e9valuation du m\u00eame type pourrions nous soulever ?<\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-embed-youtube wp-block-embed is-type-video is-provider-youtube wp-embed-aspect-16-9 wp-has-aspect-ratio\"><div class=\"wp-block-embed__wrapper\">\n<iframe loading=\"lazy\" title=\"Comparaison entre h\u00f4pitaux allemands et fran\u00e7ais - C \u00e0 Vous - 24\/04\/2020\" width=\"500\" height=\"281\" src=\"https:\/\/www.youtube.com\/embed\/lahk9u9YwUk?feature=oembed\" frameborder=\"0\" allow=\"accelerometer; autoplay; clipboard-write; encrypted-media; gyroscope; picture-in-picture; web-share\" referrerpolicy=\"strict-origin-when-cross-origin\" allowfullscreen><\/iframe>\n<\/div><\/figure>\n\n\n\n<p>Le deuxi\u00e8me probl\u00e8me r\u00e9side dans le fait que comparer des syst\u00e8mes de sant\u00e9 sur la base de leur performance en mati\u00e8re de lutte contre un probl\u00e8me de sant\u00e9 publique unique, le Covid-19, est une aberration. Si l\u2019on se penche sur les indicateurs qui forment le tableau de bord de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 de l\u2019OCDE, voici quelques chiffres que je vous laisse m\u00e9diter.<\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"617\" height=\"834\" src=\"https:\/\/econoclaste.eu\/econoclaste\/wp-content\/uploads\/2020\/05\/sant\u00e92.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-1450552\" srcset=\"https:\/\/econoclaste.eu\/econoclaste\/wp-content\/uploads\/2020\/05\/sant\u00e92.png 617w, https:\/\/econoclaste.eu\/econoclaste\/wp-content\/uploads\/2020\/05\/sant\u00e92-222x300.png 222w\" sizes=\"auto, (max-width: 617px) 100vw, 617px\" \/><\/figure>\n\n\n\n<p>Jouons un peu aux idiots. Selon l\u2019OCDE, l\u2019Espagne se situe dans les quatre meilleurs syst\u00e8mes de sant\u00e9 au monde selon les indicateurs d\u2019\u00e9tat de sant\u00e9. <em>\u00ab\u00a0D\u2019apr\u00e8s ces indicateurs, ce sont le Japon, l\u2019Espagne, la Suisse et les Pays-Bas qui<\/em> <em>affichent les meilleurs r\u00e9sultats globaux en mati\u00e8re de sant\u00e9\u00a0\u00bb<\/em>. Vont-ils brutalement r\u00e9viser leur estimation et la classer dans les derniers de la classe\u00a0?<br>Je vous conseille de parcourir plus largement<a href=\"https:\/\/www.oecd-ilibrary.org\/docserver\/5f5b6833-fr.pdf?expires=1589024079&amp;id=id&amp;accname=guest&amp;checksum=512EEE8D4C6AC291075F859E48DA5867\"> l\u2019ouvrage<\/a> dont ces donn\u00e9es sont tir\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n<p>Le troisi\u00e8me probl\u00e8me est que les syst\u00e8mes de sant\u00e9 ne sont pas les seuls d\u00e9terminants des performances sanitaires. C\u2019est vrai en temps normal. Cela le demeure quand il s\u2019agit d\u2019une \u00e9pid\u00e9mie. Je soutiens par exemple que le whisky \u00e9cossais (et uniquement \u00e9cossais) prot\u00e8ge du Covid-19. Si c&rsquo;est exact, quel lien avec l\u2019efficacit\u00e9 du syst\u00e8me de sant\u00e9\u00a0? Blague \u00e0 part, on ne saura pas avant un moment, par exemple, s\u2019il existe des facteurs g\u00e9n\u00e9tiques dans la sensibilit\u00e9 au Covid-19. Les travaux <a href=\"https:\/\/www.theguardian.com\/world\/2020\/apr\/27\/study-of-twins-reveals-genetic-effect-on-covid-19-symptoms\">commencent \u00e0 peine<\/a> et certains avancent que ce serait le cas. Si cette hypoth\u00e8se \u00e9tait confirm\u00e9e, telle ou telle population dans laquelle le bon g\u00e8ne est largement pr\u00e9sent pourrait donc \u00eatre moins victime du virus. Et le syst\u00e8me de sant\u00e9 n\u2019y serait pour rien.<\/p>\n\n\n\n<p>Rien non plus dans ces r\u00e9flexions sur la question du hasard. C\u2019est un point qui me perturbe. Et pourtant&#8230; Bien s\u00fbr, ceci \u00e9tant dit, expliquer des trajectoires diff\u00e9rentes par la chance est d\u00e9licat et peut vite d\u00e9raper. D\u2019abord parce qu\u2019on n\u2019a pas d\u2019\u00e9l\u00e9ments de preuve faciles \u00e0 collecter. On a par exemple appris ces jours-ci que le cas 0 de l&rsquo;\u00e9pid\u00e9mie en France se situerait bien avant la fin janvier, peut-\u00eatre en novembre. Ensuite, parce que m\u00eame si on en recueille (la formation d\u2019un cluster pr\u00e9cis, par exemple), d\u00e9terminer un mod\u00e8le de propagation qui identifie l\u2019effet de cet accident historique sur toute la trajectoire de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie sans prendre en compte les r\u00e9actions endog\u00e8nes du syst\u00e8me \u00e0 diff\u00e9rents endroits et diff\u00e9rents stades (comportements des populations, politiques publiques en r\u00e9action, etc.), ainsi que tous les autres facteurs qui peuvent conduire \u00e0 une \u00e9volution sp\u00e9cifique (structure des r\u00e9seaux sociaux, par exemple) me semble incroyablement compliqu\u00e9. N\u00e9anmoins, exclure du raisonnement l\u2019id\u00e9e qu\u2019il puisse y avoir une dynamique chaotique \u00e0 l\u2019\u0153uvre dans laquelle le syst\u00e8me de sant\u00e9 n\u2019est qu\u2019un \u00e9l\u00e9ment parmi d\u2019autres est erron\u00e9.<\/p>\n\n\n\n<p>De fa\u00e7on\ng\u00e9n\u00e9rale, le syst\u00e8me de sant\u00e9 est-il responsable des habitudes alimentaires&nbsp;?\nEst-il le d\u00e9terminant majeur de la consommation de tabac ou d\u2019alcool&nbsp;? De\nl\u2019ob\u00e9sit\u00e9&nbsp;? De la pollution atmosph\u00e9rique&nbsp;? Non&nbsp;? Alors pourquoi\nen faire une \u00e9valuation globale \u00e0 l\u2019aune de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie en cours&nbsp;?<\/p>\n\n\n\n<p>Remis dans le contexte actuel, cet exercice d\u2019\u00e9valuation des syst\u00e8mes de sant\u00e9 est essentiellement une occupation de gens confin\u00e9s. Ou une manifestation des plus aigu\u00ebs du biais de confirmation. Notez que cela marche aussi bien pour ceux qui trouvent qu\u2019on d\u00e9pense trop et inefficacement que pour ceux qui estiment qu\u2019on ne d\u00e9pense pas du tout assez.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Un syst\u00e8me\nde sant\u00e9 s\u2019\u00e9value selon plusieurs axes<\/h3>\n\n\n\n<p>Traditionnellement,\non estime qu\u2019un syst\u00e8me de sant\u00e9 s\u2019\u00e9value selon quatre axes&nbsp;: la qualit\u00e9\ndes soins, le degr\u00e9 de libert\u00e9 des acteurs, le niveau des d\u00e9penses de sant\u00e9, l\u2019\u00e9galit\u00e9\nd\u2019acc\u00e8s aux soins.<\/p>\n\n\n\n<p>Pris deux \u00e0 deux, certains sont plut\u00f4t compatibles. D\u2019autres demandent un arbitrage. Enfin, d\u2019autres ne sont pas syst\u00e9matiquement corr\u00e9l\u00e9s. Pour plus sur ce sujet, vous pouvez lire <a href=\"https:\/\/www.cairn.info\/la-reforme-des-systemes-de-sante--9782130787068.htm\">le Que-sais-je de Bruno Palier<\/a> qui est vraiment tr\u00e8s bien. Voici un petit sch\u00e9ma qui r\u00e9sume l&rsquo;id\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"999\" height=\"619\" src=\"https:\/\/econoclaste.eu\/econoclaste\/wp-content\/uploads\/2020\/05\/sant\u00e93.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-1450551\" srcset=\"https:\/\/econoclaste.eu\/econoclaste\/wp-content\/uploads\/2020\/05\/sant\u00e93.png 999w, https:\/\/econoclaste.eu\/econoclaste\/wp-content\/uploads\/2020\/05\/sant\u00e93-300x186.png 300w, https:\/\/econoclaste.eu\/econoclaste\/wp-content\/uploads\/2020\/05\/sant\u00e93-768x476.png 768w\" sizes=\"auto, (max-width: 999px) 100vw, 999px\" \/><figcaption>Source : d&rsquo;apr\u00e8s Bruno Palier<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n<p>Se limiter \u00e0 comparer d\u00e9penses de sant\u00e9 et qualit\u00e9 des soins est une erreur. Si des d\u00e9penses \u00e9lev\u00e9es correspondent \u00e0 une plus grande libert\u00e9 des acteurs, alors la qualit\u00e9 des soins n\u2019est pas strictement corr\u00e9l\u00e9e aux d\u00e9penses. Si je veux \u00eatre un peu provocateur, je dirai que si vous suivez mon regard, il se porte sur la France \u00e0 ce sujet.<\/p>\n\n\n\n<p>Est-ce qu\u2019on pourrait \u00eatre un peu s\u00e9rieux et reparler de tout \u00e7a \u00e0 t\u00eate repos\u00e9e\u00a0? \u00c0 moins, que&#8230; mais je n&rsquo;ose y croire&#8230; vous ayez des arri\u00e8re-pens\u00e9es bien peu scientifiques et bien peu en rapport avec \u00ab\u00a0maintenant\u00a0\u00bb ?<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<div class=\"mh-excerpt\"><p>Je ne suis pas un homme du \u00ab&nbsp;monde d\u2019apr\u00e8s&nbsp;\u00bb. L\u2019\u00e9pid\u00e9mie a eu sur moi un effet que je trouve terriblement normal&nbsp;: je pense \u00e0 aujourd\u2019hui, \u00e0 ce que je peux en comprendre, \u00e0 ce que je peux y faire. 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