![\"vitale\"](\"\/econoclaste\/wp-content\/uploads\/2015\/03\/vitale.jpg\")
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Les m\u00e9decins lib\u00e9raux ne sont pas contents<\/a>. Ils nous annoncent la mort de la m\u00e9decine lib\u00e9rale si la loi Sant\u00e9 de Marisol Touraine<\/a> passe. En apparence, les discussions concernant cette loi<\/a> lui donnent des allures de loi show-biz. Un genre de loi Macron de la sant\u00e9. Paquets de clopes neutres, interdiction des mannequins anorexiques (un amendement va \u00eatre d\u00e9pos\u00e9<\/a>), interdiction de fumer en voiture avec un gosse \u00e0 bord d’une voiture, interdiction partielle des e-cigarettes dans les lieux publics et tiers payant g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 en sont les \u00e9l\u00e9ments les plus souvent mis en avant. Aux c\u00f4t\u00e9s de ces points, d’autres attirent davantage l’attention des sp\u00e9cialistes (autour de la r\u00e9organisation du parcours de soin). Mais ces derni\u00e8res sont peu comment\u00e9es (peut-\u00eatre parce qu’elles ne sont pas r\u00e9volutionnaires ?). Alors, la g\u00e9n\u00e9ralisation du tiers payant est devenu le symbole de la loi et de la crainte des lib\u00e9raux d’\u00eatre \u00ab\u00a0fonctionnaris\u00e9s\u00a0\u00bb.<\/p>\n Pourquoi les m\u00e9decins craignent-ils le tiers payant g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 ? Basiquement et incontestablement, cela signifie que l’on transf\u00e8re aux m\u00e9decins les co\u00fbts de la gestion de tr\u00e9sorerie du d\u00e9calage entre acte et remboursement. Financi\u00e8rement, cela repr\u00e9sente une charge, probablement modeste, si tout fonctionne bien. Plus probl\u00e9matique si ce n’est pas le cas. Mais ce sont \u00e9galement eux qui devront g\u00e9rer les probl\u00e8mes d’impay\u00e9s avec la s\u00e9cu et les mutuelles. On peut consid\u00e9rer qu’apr\u00e8s tout, ce sont les patients qui le supportaient jusqu’ici et que c’est un progr\u00e8s pour ceux-ci. En m\u00eame temps, un raisonnement basiquement utilitariste permet de constater qu’on passe d’une situation o\u00f9 plein de gens devaient occasionnellement subir quelques d\u00e9sagr\u00e9ments \u00e0 une situation o\u00f9 un petit nombre supportera ce co\u00fbt r\u00e9guli\u00e8rement. Chacun \u00e9valuera la situation comme il le souhaite. L’ennui, du point de vue des m\u00e9decins, c’est qu’avec le tiers-payant vient la possibilit\u00e9 de refuser des remboursements aux m\u00e9decins qui ne suivraient pas certaines r\u00e8gles souhait\u00e9es par la s\u00e9curit\u00e9 sociale, en mati\u00e8re de prescriptions par exemple. De l\u00e0 \u00e0 crier \u00e0 la fin de la m\u00e9decine lib\u00e9rale telle qu’on la conna\u00eet en France, il y a un pas qu’il n’est pas interdit de franchir, dans une logique prospective. Parano\u00efa ? A vrai dire, pas vraiment. C’est dans l’air du temps. Pour comprendre pourquoi, il faut faire un petit d\u00e9tour par les enjeux fondamentaux des syst\u00e8mes de sant\u00e9, l’\u00e9tat des pratiques internationales et les conclusions que les responsables publics ont pu en tirer pour l’\u00e9volution du syst\u00e8me fran\u00e7ais. Des conclusions, du domaine prescriptif, quant \u00e0 moi, je n’en tirerai gu\u00e8re. Le syst\u00e8me de sant\u00e9 est incroyablement complexe (enfin, je trouve). Et, comme vous le savez ou le saurez apr\u00e8s ce billet, un syst\u00e8me parfait, \u00e7a n’existe pas. De sorte qu’une fois qu’on s’int\u00e9resse \u00e0 un syst\u00e8me qu’il faut reconna\u00eetre comme d\u00e9j\u00e0 globalement performant (oui, c’est le cas du syst\u00e8me fran\u00e7ais, on en doit pas s’y tromper), les voies d’am\u00e9lioration n’ont rien de trac\u00e9es. Si le bal des revendications des uns et des autres a des airs archi-connus, il est vrai aussi que tous ont des arguments d\u00e9fendables.<\/p>\n En suivant Bruno Palier (en lisant par exemple son tr\u00e8s bon ouvrage de synth\u00e8se<\/a> sur le sujet), on peut dire que la performance d\u2019un syst\u00e8me de sant\u00e9 se mesure selon quatre crit\u00e8res\u00a0: l\u2019\u00e9galit\u00e9 d\u2019acc\u00e8s aux soins, la qualit\u00e9 des soins et les r\u00e9sultats, le contr\u00f4le des d\u00e9penses et la libert\u00e9 laiss\u00e9e aux acteurs. H\u00e9las, un syst\u00e8me qui soit capable de maximiser ces objectifs en m\u00eame temps est impossible \u00e0 atteindre. Il y a toujours une forme d’arbitrage \u00e0 r\u00e9aliser entre ces diff\u00e9rents buts et, en fin de compte, l’architecture d’un syst\u00e8me de sant\u00e9 ne refl\u00e8te que la construction plus ou moins historique de pr\u00e9f\u00e9rences sociales qui sans \u00eatre fig\u00e9es, ont du mal \u00e0 \u00e9voluer, d\u00e8s qu’il s’agit de renoncer \u00e0 r\u00e9aliser un des objectifs parce que l’un des autres objectifs doit \u00eatre am\u00e9lior\u00e9.<\/p>\n La libert\u00e9 de choix rime souvent avec un acc\u00e8s aux soins in\u00e9gal (soit en volume, soit en qualit\u00e9). Les files d\u2019attente sont plus importantes dans les syst\u00e8mes o\u00f9 les d\u00e9penses sont peu \u00e9lev\u00e9es. La libert\u00e9 de choix induit une concurrence entre m\u00e9decins qui peut conduire \u00e0 accro\u00eetre les prescriptions pour satisfaire les patients, \u00e0 encourager le \u00ab\u00a0nomadisme m\u00e9dical\u00a0\u00bb (difficile \u00e0 \u00e9valuer, n\u00e9anmoins). Bref, la libert\u00e9 a un co\u00fbt, en termes de d\u00e9penses. Libert\u00e9 et qualit\u00e9 des soins co\u00fbtent cher ensemble. En d’autres termes, ce qui se passe actuellement est assez normal. Les gouvernements confront\u00e9s au casse t\u00eate du financement, ont \u00e0 peu pr\u00e8s tout essay\u00e9 depuis 30 ans. La hausse des cotisations et le d\u00e9remboursement. Le premier n’agit nullement sur le rapport qualit\u00e9-prix de l’assurance maladie. Le second repose sur l’id\u00e9e qu’on peut discipliner le patient imp\u00e9cunieux avec l’argent des autres, ce qui est loin d’\u00eatre prouv\u00e9<\/a>. Les accords de limitation des d\u00e9penses avec les professionnels de sant\u00e9 se sont heurt\u00e9s, sans surprise, \u00e0 tout ce qui fait que les d\u00e9penses croissent<\/a>, y compris la libert\u00e9 de choix. Au fond, la grande absente – au moins en termes relatifs –\u00a0 des campagnes de sant\u00e9 chez nous reste l’information du patient-citoyen. Et finalement, aujourd’hui, et au moins depuis la loi Bachelot de 2009, cette id\u00e9e qu’on peut rationaliser le syst\u00e8me de sant\u00e9 en piochant dans les modes d’organisation des Su\u00e9dois, Britanniques, Italiens ou Canadiens, dans lesquels la Sant\u00e9 est essentiellement consid\u00e9r\u00e9e comme un service public (y compris au niveau de la m\u00e9decine de ville), arrive au stade o\u00f9 elle doit aussi impacter la m\u00e9decine de ville (apr\u00e8s s’\u00eatre occup\u00e9e de l’H\u00f4pital avec des succ\u00e8s que je laisserai les autres commenter). C’est dans cette perspective, me semble-t-il, qu’il faut comprendre les d\u00e9bats actuels. Aller vers ce genre de r\u00e9gulation signifie moins de libert\u00e9 de choix, \u00e0 un degr\u00e9 plus ou moins marqu\u00e9, avec simplement en ligne de mire un nouvel arbitrage entre objectifs.<\/p>\n Dans cette opposition, dans laquelle je me garderai bien de prendre parti, les arguments se m\u00e9langent, entre v\u00e9rit\u00e9s objectives, mensonges par omission et, parfois, une mauvaise foi remarquable. Les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes sont assez mal pay\u00e9s en France par rapport \u00e0 des pays comparables. Mais ils refusent le principe de la capitation partielle, qui fait que certains de leurs homologues europ\u00e9ens sont mieux pay\u00e9s. Ils disent, \u00e0 juste titre, vouloir une libert\u00e9 d’exercice en face \u00e0 face avec les patients. Mais s’agglutinent dans les zones urbaines, tr\u00e8s concurrentielles de ce fait, face \u00e0 une patient\u00e8le peu inform\u00e9e et qui juge encore souvent que la longueur de l’ordonnance ou de l’arr\u00eat maladie fait le bon m\u00e9decin. Dans ces conditions, avec une consultation \u00e0 l’acte \u00e0 23\u20ac pour la grande majorit\u00e9 de ces praticiens et la crainte de retrouver \u00e0 consulter dans un dispensaire de je ne sais quel trou perdu, on comprend qu’il y a un serpent qui se mord la queue…<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Les m\u00e9decins lib\u00e9raux ne sont pas contents. Ils nous annoncent la mort de la m\u00e9decine lib\u00e9rale si la loi Sant\u00e9 de Marisol Touraine passe. En apparence, les discussions concernant cette loi lui donnent des allures de loi show-biz. Un genre de loi Macron de la sant\u00e9. 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\nEn revanche, la corr\u00e9lation entre haut niveau de d\u00e9penses et haut niveau de qualit\u00e9 des soins n’est pas syst\u00e9matique. Pass\u00e9 un certain seuil de d\u00e9penses, on a des r\u00e9sultats diff\u00e9rents entre des pays aux d\u00e9penses (et \u00e0 l’organisation du syst\u00e8me de sant\u00e9) diff\u00e9rents, sans que le budget de la sant\u00e9 ne soit la variable d\u00e9terminante. Des syst\u00e8mes tr\u00e8s d\u00e9pensiers obtiennent des r\u00e9sultats proches (et donc d\u00e9cevants) de ceux de syst\u00e8mes plus \u00e9conomes. La situation n’est d’ailleurs pas fig\u00e9e dans le temps. A partir de l\u00e0, la France se situant plut\u00f4t parmi les premiers pays, il est tentant de tenir le raisonnement suivant : puisque plus de libert\u00e9 est synonyme de plus de d\u00e9penses mais n’est pas toujours gage de r\u00e9sultats, peut-\u00eatre faudrait-il envisager de r\u00e9duire cette libert\u00e9, r\u00e9duire les d\u00e9penses et conserver un niveau de performance identique, mais \u00e0 un co\u00fbt inf\u00e9rieur. On vante l’absence, r\u00e9elle, de files d’attente dans la m\u00e9decine fran\u00e7aise. On la compare souvent \u00e0 la situation britannique. On peut aussi la comparer \u00e0 la situation su\u00e9doise o\u00f9, si les files d’attente sont plus longues (mais g\u00e9n\u00e9ralement tol\u00e9rables), les r\u00e9sultats sanitaires sont l\u00e9g\u00e8rement plus performants, pour des d\u00e9penses moindres. Expliquer en d\u00e9tail ces diff\u00e9rences d\u00e9passe ce billet, mais citons simplement l’importance donn\u00e9e aux soins pr\u00e9ventifs dans le syst\u00e8me su\u00e9dois nettement moins lib\u00e9ral que celui de la France, pour ce qui est de la m\u00e9decine de ville.<\/p>\n