On débat beaucoup, aux USA, de la situation du système de santé national et de la façon de les résoudre. Le problème se présente sous un angle familier pour les économistes : si les dépenses de santé aux USA rapportent plus qu’elles ne coûtent, il n’en reste pas moins qu’elles coûtent très cher pour un résultat insatisfaisant, surtout lorsqu’il est comparé aux systèmes des autres pays développés. Les dépenses de santé y représentent en effet en 2004 15,3% du PIB (d’après l’OCDE) soit pratiquement 4 points de PIB en plus que le pays de l’OCDE suivant (la Suisse) alors que pratiquement 50 millions de personnes ne disposent pas d’assurance santé et dépendent de la générosité du système hospitalier (les spectateurs de la série Urgences verront de quoi il s’agit). D’une façon qui surprendra peut-être des français habitués à entendre des politiciens leur dire que tout va mal en France (mais que grâce à leurs dirigeants si intelligents, tout ira bien), beaucoup se demandent aux USA s’ils ne devraient pas adopter le système de santé français, globalement le mieux noté par l’OMS.
Et il est vrai que lorsqu’on regarde la majorité des indicateurs quantitatifs, le système américain de santé ne se sort pas bien de la comparaison. On peut aller consulter la base de données de l’OMS pour disposer de statistiques par pays et par types de données, pour évaluer le coût et les performances des systèmes de soin; on peut aussi consulter les statistiques de l’OCDE sur le sujet. On trouvera une ample confirmation de ce que le système américain coûte cher pour ce qu’il apporte. Cela a été confirmé par un rapport du MacKinsey Global Institute qui montre que les américains, en moyenne, dépensent plus par unité de soin que le européens; selon l’institut, cela correspond à un surcoût de 1600 dollars par an et par habitant – c’est beaucoup pour un système comprenant tant de non assurés.
La réplique à cette argumentation, aux USA, a pendant longtemps consisté à mettre en évidence les défauts des autres systèmes, notamment le rationnement des soins. L’image typique étant celle d’un NHS britannique notoirement mal doté pendant des années, et générant des files d’attente très longues; ou le système de santé canadien, décrit de façon assez terrifiante dans les invasions barbares de Denys Arcand. C’est probablement oublier un peu vite que les systèmes de santé sont par nature déshumanisants, comme l’est forcément un système bureaucratique qui a pouvoir de vie ou de mort sur les individus.
C’est oublier surtout que si l’on sort de l’exemple de pays dans lesquels les dépenses de santé sont manifestement trop faibles, pour se rapprocher des systèmes plus dépensiers d’Europe (France, Allemagne, Suisse… qui dépensent autour de 10-11% de leur PIB en santé) on trouve une qualité de soins comparable à celle rencontrée aux USA, et accessible à toute la population. Et des systèmes dans lesquels le fonctionnement de la médecine reste largement libéral, avec un large recours à des fournisseurs privés, une liberté de choix et d’accès aux soins pour la population, et une qualité technique très satisfaisante. On pourra toujours y lever quelques lièvres (comme le remboursement des soins dentaires ou optiques en France) mais le résultat demeure : ces pays, qui dépensent 4 ou 5 points de PIB en moins que les USA, en ont plus pour leur argent.
D’où vient cette différence? Essentiellement de coûts administratifs générés par le fonctionnement du système américain, si l’on en croit McKinsey (voir aussi cet ancien post sur ce sujet). Les assureurs privés, en matière de santé, dépensent beaucoup pour isoler (et ne pas assurer) les gens à risques médical plus grand; ils dépensent aussi beaucoup en litiges juridiques pour essayer de reporter les coûts sur quelqu’un d’autre. Ce genre de pratiques ne réduit pas les coûts mais crée au contraire des courses aux armements judiciaires, augmentant au bout du compte les frais médicaux. Il est vrai qu’il faut se méfier lorsqu’on accuse les intermédiaires de générer des surcoûts importants (l’article peut aussi être lu ici avec un certain nombre de critiques). Il est vrai qu’il faudrait aussi prendre en compte les pertes sèches causées par le financement par l’impôt de l’assurance-maladie; mais ces pertes sont probablement limitées. En Europe le financement de l’assurance-maladie par cotisations sociales augmente le chômage pour les individus sans qualification; aux USA, le financement privé conduit ces mêmes individus peu qualifiés à ne pas pouvoir se payer d’assurance-santé lorsqu’ils travaillent. L’avantage du financement privé n’est pas flagrant.
Il est possible aussi que la différence provienne de ce que les médecins sont moins payés en Europe qu’aux USA; T. Cowen cite les chiffres de 55000 dollars par an pour un généraliste en France, contre 194000 aux USA, dans une activité très intensive en main d’oeuvre. C’est possible mais il faut relativiser ce chiffre par le PIB par habitant. D’après l’OCDE un généraliste touche en France 2,78 fois le PIB par habitant, contre 4,18 pour son homologue américain. L’écart peut sembler conséquent, mais il est moins grand pour les spécialistes (4,58 en France, 6,63 aux USA); Surtout, le chiffre américain n’est pas très différent des chiffres allemands ou hollandais. Et les salaires des autres personnels hospitaliers aux USA est dans la moyenne des pays de l’OCDE. Quelle que soit la façon dont on observe l’ensemble, le fonctionnement du système de santé américain dispose de larges marges d’amélioration, à la fois en termes de coût total qu’en termes d’étendue de la couverture à l’ensemble de la population.
Est-ce pour autant que ces améliorations se produiront? On peut légitimement en douter. Les 480 milliards de dollars de surcoût (d’après McKinsey) du système de santé américain ne sont pas perdus pour tout le monde; les compagnies d’assurance, les sociétés juridiques, ont largement de quoi dépenser pour chercher à imposer le statu quo. Néanmoins, des initiatives au niveau des Etats peuvent éventuellement pousser vers une évolution graduelle.
Il reste néanmoins une question non résolue : une part significative des dépenses de santé plus fortes aux USA vient tout bêtement de ce que le PIB par habitant y est plus élevé. Or on constate que l’élasticité-revenu à long terme de la demande de soins est très forte, aboutissant (avec le problème de la maladie des coûts) à ce que les dépenses de santé augmentent beaucoup plus vite que le PIB. De ce fait, leur part dans la dépense totale est de plus en plus grande, et on peut penser si les tendances actuelles se poursuivent que d’ici une trentaine d’années, le problème des dépenses de santé ne sera pas tant les différences entre pays que le fait que partout, elles représenteront plus de 30% du PIB. Avec des systèmes publics, pour les USA cela pourrait signifier, sur le long terme, un doublement des impôts; pour les pays européens, cela pourrait signifier des taux de prélèvements obligatoires passant progressivement à 75% du PIB.
Cela signifie que partout, il faudra faire des choix difficiles : quelle est, dans les dépenses de santé, la part qui doit revenir à la collectivité et celle qui doit rester à la charge des individus? Ne faudrait-il pas recourir massivement à la délocalisation médicale, moyen à la fois de favoriser la médecine dans les pays pauvres et de réduire la facture pour les pays riches? Ces questions, qui compteront parmi les plus importantes des années à venir, sont totalement négligées.
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La délocalisation médicale si elle se généralise, et pourquoi pas, il se dit qu’un certain nombre de retraité français vont se faire faire divers soins par exemple dans les pays du maghreb, aura aussi une conséquence déflationniste sur les coûts de médecine en France. Elle pourra donc faire jouer un effet limitateur sur cette élasticité-revenu.
La délocalisation médicale… c’est clair que le « tourisme » médicale va faire de la concurrence au médecin français. Mais quand à plus le salaire pour se faire soigner en France.
Et après les médecins, le bâtiment… avec la délocalisation du bâtiment par l’utilisation massive de préfabriqués assemblés à la chaîne.
Et voilà les derniers qui se croyaient protégés qui se retrouve mis en concurrence…
Partant du postulat que le temps d’hospitalisation pèse particulièrement lourd sur les budgets, la première remarque concerne le coût du vieillissement, l’importance grandissante des maladies de "deuxième partie de vie" ( geographie.blog.lemonde.f… + précédents ). La deuxième remarque se trouve à l’intersection de la géographie et de l’économie. Etant donné qu’en Occident, le taux d’urbanisation varie de 75 à 90 %, et que les villes s’étalent (en France, trajet moyen de 26 km pour 32 minutes) du fait de la périurbanisation, il faut prendre en compte le temps passé par les camions de pompiers, voitures de médecins et autres ambulances pour accéder à l’accidenté ou au cardiaque. Les progrès fulgurants de la réanimation se heurtent à cet obstacle. Chaque seconde qui s’écoule aggrave le traumatisme… ET SIGNIFIE un TEMPS d’HOSPITALISATION qui s’allonge. L’économiste peut-il isoler le facteur "périurbanisation" et l’évaluer même sommairement à l’intérieur des dépenses de santé ?
Sur le premier point, je ne pense pas qu’il soit susceptible d’entraîner des coûts plus grands aux USA qu’en Europe; néanmoins, c’est un facteur indéniable de hausse de la consommation médicale avec le vieillissement de la population.
Sur le second point, ce coût est très difficilement mesurable. Il faudrait aller voir dans l’étude McKinsey pour identifier des éléments. Par exemple l’étalement géographique génère des unités de soin de taille moyenne nombreuses, au lieu de centraliser, ce qui génère des coûts d’échelle. Ensuite pour la durée des hospitalisations, il doit être possible de la corréler avec l’étalement urbain, mais je doute qu’on trouve grand-chose dans la mesure ou beaucoup d’autres facteurs jouent.
L’une des différences importantes entre le système de santé des USA et celui des pays européen, viens de la négociation par ces derniers des prix des médicaments.
La négociation tarifaire aux USA a lieu – dans une certaine mesure – au niveau des instituts de santé. Mais alors qu’en Europe, la négociation est globale : autorisation de mise sur le marché ET fixation du prix, aux USA elles sont déconnectées : autorisation de mise sur le marché par l’agence fédérale puis négociation avec les organismes de santé.
Du coup, le prix des médicaments est beaucoup plus élevé qu’en europe. Une molécule récente sous brevet vaut habituellement deux fois les prix pratiqués en Europe ou au Canada.
Je n’ai pas la possibilité de chiffrer précisément les économies qu’entraînerait l’alignement des prix des molécules avec ceux de l’Europe. Mais je pense que cela peut tourner autour d’1% du PIB.
Vous avez entièrement raison, je n’ai pas développé ce point mais il a son importance. Elle peut être relativisée dans la mesure ou le coût du médicament ne constitue pas une part majeure du coût des soins, par rapport aux coûts de main d’oeuvre; je serais donc surpris que cela représente une telle part de PIB.
L’autre aspect c’est que ce prix élevé du médicament constitue, de fait, une subvention à l’industrie pharmaceutique. Cela constitue un soutien à l’innovation médicale dont in fine les patients bénéficient; il faut voir aussi que de ce point de vue, les autres pays qui pratiquent des tarifs plus bas sont en pratique des free riders bénéficiant des dépenses de santé américaines, qui leur apportent des innovations dont ils n’ont pas à payer la charge.
Pour la délocalisation des traitements médicaux, il y a eu un article fort
intéressant sur le New York Times à la fin de l’année dernière (toujours
consultable, en anglais).
http://www.nytimes.com/2006/10/1...
11health.html
C’est l’assureur santé maison de l’employeur qui avait proposé la chose
(ablation de la vésicule biliaire à New Delhi) à un salarié de Caroline du Nord,
en restituant une partie de l’économie réalisée entre les mains du patient…
Ce sont les (méchants) syndicats qui ont bloqué la manip.
Par ailleurs, à Genève, on trouve chez l’arabe du coin des dépliants
proposant:
"Vos soins dentaires, sous le soleil du Maroc ou de la Turquie !"
"dépards tous les mois" (sic)
Oui, c’est une activité qui est en plein essor. C’est d’ailleurs une excellente chose, puisque cela permet aux pays en développement de conserver leurs médecins et aux malades des pays riches de payer moins cher. Mais les lobbys médicaux sont remarquablement efficaces pour empêcher la libéralisation commerciale du secteur, même à l’intérieur de l’Europe (la médecine fait partie des multiples exceptions qui ont vidé la directive bolkestein de son contenu).
Ayant vécu tres longtemps a Londres, j’ai tendance a penser que le système du RU (perpétuellement vilipendé) est largement aussi bon que en France et pour un moindre cout.
D’une certaine facon c’est parcequ’il est plus transparent entre ce qui relève de la solidarité et ce qui relève de l’individu et moins hypocrite (avez vous compté la part de la dépense privé "au noir" ou non dans le cout français? savez vous ce qu’il coute de sauter la queue et d’etre obligé de payer le Professeur Trucmuche pour ne pas attendre 6 mois ou un an un rendez vous et une opération?).
Je constate qu’il est plus facile de trouver un généraliste (gratuit) a Londres que a Paris (entre 25 et 40 Euros), que celui ci met plus l’accent sur la prévention, qu’il fait plus de diagnostics et moins d’analyses, qu’il fait les prises de sang lui meme et pas le labo d’a coté, que le pharmacien compte le nombre de comprimés d’antibiotique alors que je dois systematiquement en jeter en France, etc. bref un systeme austere mais dont les resultats me semblent largement equivalent (mortalité, morbidité, mortalité infantile, etc.).
Que j’ai également testé les systèmes d’urgence (type SOS Médecins en France car le généraliste ne se déplace plus)dans les deux pays sans les trouver significativement différents (gratuit en UK, 60E a Paris),les services d’urgence des hôpitaux sont tout aussi crades et inhumains (je recommande Bruxelles d’une facon générale), et que certains amis vont se faire opérer a Londres (en privé) plutôt qu’a Paris (en privé aussi ou un an de délai) parce que les protocoles sont plus avancés.
J’ajoute que la nature libérale de la médecine de base en France, reliquat d’un passé révolu, est un plaisanterie couteuse qui favorise le travail a la pièce et la surconsommation.
J’ai donc l’impression que beaucoup parlent de ce qu’ils ne connaissent pas et pour moi le système socialisé avec un deuxieme pilier privé des Anglais est le plus logique.
La délocalisation médicale existe déjà dans certains lieux : comptez le nombre de médecins, dentistes et pharmacies à Tijuana, Mexique…
Une question : qu’est-ce qui vous fait dire que les cliniques et médecins de pays à bas coûts proposant leurs services aux malades des pays riches bénéficieraient à leurs compatriotes moins favorisés ? Que cela ait, comme le tourisme, un impact économique positif, c’est certain, mais, sauf obligation, il y a peu de chances que ces médecins et cliniques proposent leurs services a des gens qui n’en ont pas les moyens. Ils auront tout intérêt à se consacrer à leur clientèle riche. Que je sache, les hôtels de luxe ne pratiquent pas des prix adaptés pour leurs compatriotes nécessiteux. Le seul effet positif induit que je puisse voir, c’est que cela pourrait inciter les jeunes à suivre des études médicales…
Cet effet d’incitation est déjà énorme. Le développement, ce n’est rien d’autre que cela : des gens qui au lieu de rester dans des activités qui leur rapportent juste de quoi survivre jusqu’au lendemain, font un travail qui leur apporte un surplus. L’autre effet c’est tout simplement l’existence de structures sanitaires. En cas d’épidémie, c’est utile qu’elles soient là par exemple. Par ailleurs votre idée que ces structures n’apportent aucun service à leurs citoyens est contestable. En Inde ces structures fournissent souvent des soins à la population locale en plus de leur offre aux étrangers (avec par exemple des journées dispensaire). Il y a enfin tout un effet de cluster autour de ces structures.
J’habite dans un des pays ou le tourisme médical se pratique beaucoup, la Thailande.
La séparation entre les hopitaux privés pour les étrangers et riches Thai et le système public est quasiment complète (une infime minorité des médecins des hopitaux privés exercent aussi dans un hopital public), donc l’avantage direct en matière de santé public est minime.
L’avantage au niveau de la formation est aussi réduit, car pour travailler dans un hopital privé il faut avoir fait ses études/travaillé dans un pays occidental.
Il est vrai que les structures sont là en cas d’épidémie, mais je ne suis pas sur que cela soit très utile, car même dans ces cas ils ne s’occupperaient que des patients riches : ces hopitaux bien qu’étant mieux equipés que les hopitaux publics n’ont jamais soigné les Thai de base atteints de grippe aviaire ou de SRAS (des gens sont morts d’avoir été refusé des urgences d’hopitaux publics car n’ayant pas de garanties financières suffisantes).
Donc l’avantage pour la Thailande est clairement économique : développement d’une nouvelle activité touristique orientée vers des clients dépensant beaucoup (comparés aux backpackers) ce qui a un effet induit sur l’amélioration du niveau de vie et donc du niveau de santé, mais directement je pense que c’est assez limité.
En quoi le fait que la santé représente une part de plus en plus importante du PIB est-il un problème? Il s’agit d’une évolution des besoins de la société: on dépensera plus pour la santé, et moins dans d’autres domaines. Cela aura des effets positifs en création d’activité dans ce secteur. La vraie question (que vous posez au début de votre billet) est celle de l’efficacité du système de santé (en a-t-on pour notre argent ?). J’aimerais aussi comprendre par quel calcul on aboutit à une prévision de prélèvements obligatoires représentant 75% du PIB.
Bonjour, Un oubli très important dans cet article est le poids des rentes de monopole prélevées par les industries du médicament aux USA. La liberté de fixation des prix des médicaments et de publicité commerciale pour les pilules en tout genre conduit à des rentes très importantes pour les plus gros. Et plus les problèmes de société (stress, anxiété, fatigue, obésité, etc.) y sont réduits à des prises de pilule, plus ces rentes se développent. C’est beaucoup moins le cas au Canada où les prix des médicaments sont bien moins élevés. Ce qui se traduit accessoirement par des trafics importants aux frontières.
voir commentaire de henriparisien ci-dessus.
Pour rester sur le sujet, avez-vous vu Sicko, le dernier Michael Moore et si oui, vous en avez pensé quoi?
Je suis un peu surpris pas l’affirmation que les couts des medicaments ne representent pas une part significative des couts de sante. Les traitements les plus chers a ma connaissance (dialyse et chimio) depassent allegrement les 100 000 euros / an / personne je crois, et c’est du en bonne partie aux medicaments. Je ne sais pas ou trouver des informations fiables a ce sujet, cepandant.
Un autre parametre qui me semble important, et que je n’ai jamais vu mentionne, c’est la distribution des couts: quelle part des depenses de sante sont causees par 1 %, 5%, etc… Le type de politiques applicables doit etre different selon que disons 50 % des couts sont engranges par 1 % ou 50 % des personnes, non ?